PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

CAKRAWALA
GADINGREJO KABUPATEN PRINGSEWU
NILEM. 18.1.08000.20000.1 TERAKREDITASI. B NPSN. P9934868
Alamat: Jl. Pasir Luhur 3 Bulusari Kecamatan Gadingrejo Kab. Pringsewu Pos. 35372
Email: pkbm_cakrawala.gdrj@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1. Nama Lembaga Penerima : PKBM CAKRAWALA

2. NPSN : P9934868
2. Alamat Lembaga : Jl. Pasir Luhur 3 Bulusari Kecamatan Gadingrejo Kabupaten
Pringsewu, Kode Pos. 35372
3. Nama Bantuan : Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) Pendidikan
Kesetaraan Paket B Tahun 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini bertindak untuk dan atas nama PKBM Cakrawala Gadingrejo
Kabupaten Pringsewu penerima bantuan Pendidikan Kesetaraan Paket B menyatakan dengan
sesungguhnya:

1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima
2. Sanggup menyimpan dengan sebaik-baiknya sampai waktu yang ditetapkan seluruh bukti pengeluaran
belanja yang telah dilaksanakan
3. Bersedia diperiksa/diaudit bukti-bukti terkait penggunaan BOP terkait oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Gadingrejo, 22 Maret 2017

Ketua PKBM Cakrawala,

6000

MUGIYANTO, S. Kom