Nama lengkap dan alias : ................................................
Bin/Binti*) : ................................................ Nomor Induk Kependudukan : ................................................ Tempat dan tanggal lahir : ................................................ Agama : ................................................ Kewarganegaraan : ................................................ Pekerjaan : ................................................ Alamat : ..................................................... NomprPaspor : ..................................................... Status Perkawinan : .....................................................
Akan melaksanakanperkawinan di wilayahSaudaradenganseoranglaki-laki/perempuan :
Nama lengkap dan alias : ................................................ Bin/Binti*) : ................................................ Nomor Induk Kependudukan : ................................................ Tempat dan tanggal lahir : ................................................ Agama : ................................................ Kewarganegaraan : ................................................ Pekerjaan : ................................................ Alamat : ..................................................... NomprPaspor : ..................................................... Status Perkawinan : .....................................................
Berdasarkanpersyaratan yang telahditentukandalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami