PENGURUS MUSHALLA

NURUL HUDA
Desa Hangtuah, Kecamatan Perhentian Raja, Kab. Kampar
SURAT KETERANGAN PENG - ISLAMAN
No.………………………………………
Firman Allah SWT:

‫َال ِاْك َر اَه ِفى الِّدْيِن َقْد َتَبَّيَن الُّر ْش ُد ِم َن اْلَغ ّي‬
Artinya: “Tiada paksaan dalam Agama Islam, sesungguhnya telah nyata mana yang petunjuk dan mana yang
sesat”. (QS. Al-Baqarah: 256).

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap /Alias : GIDION NUGROHO
2. Tempat Tanggal lahir : Lampung, 24-07-1997
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Negeri Asal : Indonesia
5. Nama Orang Tua/Wali :
6. Status perkawinan : belum kawin
7. Jumlah tanggungan :-
8. Kewarganegaraan : WNI
9. Pekerjaan :-
10. Agama sebelum masuk Islam : Kristen
11. Motif yang mendorong masuk Islam : Kesadaran sendiri
12. Alamat : Sialang Kubang
Telah masuk / memeluk Agama Islam dengan suatu upacara khusus peng-Islaman di Mushalla Nurul
Huda, Desa Hangtuah, Kecamatan Perhentian Raja dengan disaksikan oleh jama’ah dan pengurus Mushalla,
dengan kemauan dan kehendak sendiri telah mengucapkan pengakuan kalimat syahadah yang berbunyi:

‫َاْش َهُد َاْن َال ِا َهل ِا َّال هللا َو َاْش َهُد َاَّن ُم َح َّم ًد ا َر ُس ْو ُل هللا‬
Artinya: “Aku bersaksi bahwa tiada Tuhan selain Allah dan Aku bersaksi bahwa Nabi Muhammad itu
utusan Allah SWT”.

Ucapan peng-Islaman tersebut dilakukan sesuai dengan surat pernyataan yang dibuat pada : tanggal,
…….,……….2024, yang didorong oleh rasa keinsyafan, kesadaran dan kemauan sendiri tanpa ada paksaan
dari siapapun dan juga tanpa dipengaruhi oleh orang lain.

Kepada segenap Alim Ulama, Zu’ama dan Cendekiawan Islam serta kaum Muslimin diharapkan
bantuan moral dan material serta bimbingan kepada saudara kita tersebut sehingga menjadi penganut Agama
Islam yang benar-benar taat kepada Allah SWT dan senantiasa mendapat lindungannya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk bukti diri sebagai MUSLIM dan supaya yang berwenang dapat mengetahui dan
memakluminya. Terima kasih.

Hangtuah,........,...........2024
PENUNTUN KETUA SEKRETARIS

( .................................... ) (……………………………….) (………………………………..)

YANG DI ISLAMKAN SAKSI-SAKSI

1. _________________(…………....……..)

(GIDION NUGROHO ) 2. ________________ (……………….…..)

 ‫ِاَّن الِّدْيَن ِع ْنَد ِهللا اِإْل ْس اَل م‬
Artinya: “Sesungguhnya Agama yang diakui di sisi Allah SWT adalah Agama Islam”. (QS. Ali
Imran: 19).

PERNYATAAN MEMELUK AGAMA ISLAM

Dengan ini saya:

1. Nama Lengkap /Alias : GIDION NUGROHO
2. Tempat Tanggal lahir : Lampung, 24-07-1997
3. Alamat : Sialang Kubang, Kec. Perhentian Raja
4. Agama terdahulu : Kristen

Dengan kesadaran dan keikhlasan sendiri menyatakan memeluk Agama Islam dengan
mengucapkan Dua Kalimat Syahadah:

‫َاْش َهُد َاْن َال ِاٰل َه ِاَّال ُهّٰللا َو َاْش َهُد َاَّن ُمَح َّم ًد ا َر ُسْو ُل ِهّٰللا‬
Artinya: “Aku bersaksi bahwa tiada Tuhan selain Allah dan Aku bersaksi bahwa Nabi
Muhammad itu utusan Allah SWT”.

Setelah memeluk Agama Islam nama resmi saya :

Hangtuah, …
Yang menyatakan

GIDION NUGROHO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap /Alias : GIDION NUGROHO
2. Tempat Tanggal lahir : Lampung, 24-07-1997
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Negeri Asal : Indonesia
5. Nama Orang Tua/Wali :
6. Status perkawinan : Belum menikah
7. Jumlah tanggungan :-
8. Kewarganegaraan : Indonesia
9. P e k e r j a a n :-
10. Agama sebelum masuk Islam : Kristen
11. Motif yang mendorong masuk Islam : Keinginan sendiri
12. A l a m a t : Sialang Kubang, Perhentian Raja

Dengan kesadaran dan keinsyafan sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun saya
menyatakan diri untuk masuk / memeluk Agama Islam dan akan mengucapkan dua kalimat
syahadah di depan pemuka Agama Islam setempat. Kepada semua Alim Ulama, Pemuka Agama
Islam serta Cendekiawan mohon kiranya memimpin saya ke jalan yang benar sesuai dengan
tuntutan Agama Islam supaya dapat hendaknya menjadi muslim sejati.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya demi untuk mencari
pegangan hidup saya sendiri menurut Agama Islam yang diridhoi Allah Yang Maha Kuasa.

Hangtuah,
Yang menyatakan

Materai
6000

( GIDION NUGROHO )