ANAMNESA KUNJUNGAN AWAL IBU HAMIL

1.Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
2.Keluhan utama
Lamanya :
Sejak kapan :
3.Riwayat kesehatan
Sekarang :
Yang lalu :
Keluarga :
4.Riwayat menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Jumlah :
Warna :
Keluhan :
Teratur/Tidak :
5.Riwayat kehamilan sekarang
HPHT :
Haid buan sebelumnya :
6.ANC
Teratur/tidak :
Frekuwensi :
Tepaperiksa :
Iunisasi TT :
7.Keluhanpada Tiap TM ( I,II,III )
I :
II :
III :
8.Gerakan janin
Pergerakan janin pertama kali :
Pergerakan janin dalam waktu 24 jam terakhir :
9.Riwayat kehamilan lalu
Kehamilan Ke- :
Komplikasi pada ibu/bayi :
10.Menanyakan riwayat persalinan yang lalu
Tanggal/bulan/tahun keahiran :
Umur kehamilan :
Jenis persalinan :
Tempat persalinan :
Komplikasi ibu dan bayi :
Penolong persalinan :
PB/BB Bayi :
Jenis kelamin :
Keadaan Bayi :
11.menanyakan Riwayat Nifas yang lalu
Lama/hari :
Keluhan :
Laktasi :
12.Riwayat KB
Jenis alkon :
Lama Pakai :
Keluhan :
Tahun lepas :
Alasan Lepas :
13.Menanyakan tentang Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Nutrisi :
Istirahat :
Aktifitas :
Eliminasi :
14.Data Psikologis
Perasaan tentang kehailan ini dan dukungan keluarga tentang kehaian ibu :

15.Pengetahuan tentang persiapan persalinan

Penolong persalinan :
Pendamping :
Perlengkapan :
Pendonor :
Tempat persalinan :
Transportasi :

Data Obyektif
TD :
S :
RR :
N :