BAB 3

Dokumentasi kasus semu/virtual case

3.1 Pengkajian
Data Subjektif :
Pasien mengeluh lemah dan tidak bertenaga, Keluarga pasien mengatakan pasien pernah
mengalami jatuh sebelumnya karena lemah, Keluarga pasien mengatakan pergerakan pasien
harus dibantu.
Data Objektif :
Pasien tampak pucat.
Hasil laboratorium : Hb = 5,8 gr/ dL (menurun)
Tanda Tanda Vital : Tekanan darah = 150/ 80 mmHg, Suhu = 37,5 0 C Nadi : 82 kali/menit, RR
= 24 kali/menit , kekuatan otot
4 4
3 3
3.2 Diagnosa keperawatan
Nama pasien : Ny. S
No.Register : 11123xxx

No Dx DIAGNOSA KEPERAWATN TANGGAL TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI TANGAN
D.0056 Intoleransi aktivitas b.d 12-03-2021 Belum
kelemahab d.d mengeluh lelah, teratasi
merasa lemas, tekanan darah
berubah >20% dari kondisi
istirahat

3.3 Rencana intervensi keperawatan

No.Dx Hari/Tgl/Jam Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Keperawatan Keperawatan Indonesia
(SDKI) Indonesia (SLKI) (SIKI)
D.0056 Sabtu/13-03- Intoleransi Toleransi aktivitas Terapi aktivitas
2021/09.00 aktivitas b.d (L. 05047) (I.05186)
WIB kelemahab d.d Setelah dilakukan Observasi:
mengeluh lelah, tindakan  Identifikasi
merasa lemas, keperawatan selama defisit tingkat
tekanan darah 3x24 jam dapat aktivitas
berubah >20% melakukan aktivitas  Identifikasi
dari kondisi mandiri dengan kemampuan
istirahat Kriteria hasil : berpartisipasi
1. Kemudahan dalam aktivitas
 dalam tertentu
melakukan  Identivikasi
aktivitas sehari- strategi
hari meningkat meningkatkan
2. Kekuatan tubuh partisipasi dalam
bagian atas aktivitas
meningkat Terapeutik:
3. Kekuatan tubuh  Fasilitasi memilih
bagian baawah aktivitas dan
meningkat tetapkan tujuan
4. Krluhan lelah aktivitas yang
menurun konsisten sesuai
5. Perasaan lemah kemampuan fisik,
menurun psikologis, dan
6. Warna kulit social
membaik  Fasilitasi pasien
7. Tekanan darah dan keluarga
membaik dalam
menyesuaikan
lingkunagan
untuk
mengakomodasi
aktivitas yang
dipilih
 Libatkan
keluarga dalam
aktivitas, jika
perlu
 Sepakati
komitmen untuk
meningkatkan
frekuensi dan
rentang aktivitas
Edukasi:
 Ajarkan cara
melakukan
aktivitas yang
dipilih
 Anjurkan
keluarga untuk
memberi
penguatan positif
atas partisipasi
dalam aktivitas
kolaborasi
Kolaborasi:
  Kolaborasi
dengan terapis
okupasi dalam
merencanakan
dan memonitor
program
aktivitas, jika
sesuai

3.4 Implementasi keperawatan

No.Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi Paraf

D.005 Sabtu/13-03- Observasi:
6 2021 10.00 1. Menidentivikasi defisit tingkat aktivitas
WIB 2. Mengkaji kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
10.10 3. Memilih strategi untuk meningkatkan
WIB partisipasi dalam aktivitas
Terapeutik:
4. Menganjurkan pasien untuk belajar berdiri
10.30 dan berjalan.
WIB 5. Mengajak keluarga dalam aktivitas pasien
sehari-hari sesuai kemampuan
11.00 6. Menganjurkan keluarga untuk ikut serta
WIB dalam memenuhi kebutuhan aktivitas
pasien
7. Meningkatkan aktivitas secara bertahap
Edukasi:
8. Mengajarkan cara melakukan aktivitas
12.00 yang dipilih
9. Mengedukasi keluarga untuk memberi
penguatan positif dalam aktivitas
Kolaborasi:
10. Kolabosari dengan fisioterapi

3.5 Evaluasi
Nama pasien : Ny. S
No.Register : 11123xxx

No. Dx Hari/Tanggal Jam EVALUASI Paraf

D.0056 Sabtu/13-03- 14.00 Terapi aktivitas (I.05186)
2021 S : Pasien mengatakan sudah bisa duduk
tapi dengan bantuan keluarga dan masih
sedikit sakit
O : Pasien tampak lebih segar
TTV : TD 120/80 mmHg, S: 37 C, N :
82x/m, RR : 20x/m.
Kekuatan otot 5.5/4.4
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 8-10