RESUME KEPERAWATAN POLI THT

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENDENGARAN

OTITIS MEDIA AKUT
DI RUANG POLI THT RSUD dr. SLAMET GARUT

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Mata Kuliah

Keperawatan Medical Bedah 2

Disusun oleh :
HOSI NASHIHAH BADRI
KHG.D.20022

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes KARSA HUSADA GARUT
2021
 RESUME KEPERAWATAN
POLI KLINIK THT KASUS OTITIS MEDIA AKUT
RSU Dr. SLAMET GARUT

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 24 Tahun
Alamat : Kp. Nagrog Tarogong Kaler
DX Medis : OMA
NO. CM : 01.023.55
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Juni 2021 sekitar pukul 11.00
WIB, klien mengeluh nyeri pada telinga bagian kiri, ± 4 hari yang lalu yang
berasal dari telinga, nyeri dirasakan berat jika air masuk ke dalam telinga
dan berkurang jika telinga bersih, nyeri disebabkan oleh penyakit yang
dideritanya, nyeri telinga seperti tertimpa benda berat, nyeri pada daerah
telinga bagian tengah dan menjalar ke belakang leher dan disertai dengan
keluaran cairan yang bening, dampak dari nyeri tersebut yaitu tidak bisa
tidur dan klien tidak mendengar dengan baik, terganggu dengan skala nyeri
5 dari 1-10. Untuk waktunya tidak menentu. Harapan klien ingin bebas dari
nyeri telinga dan mengetahui nyeri berasal dari telinga.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan penyakit yang sekarang adalah ulangan. Klien pernah
mengalami penyakit seperti ini pada 1 tahun yang lalu.

4. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti
yang sekarang, penyakit kronis dan menular.
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis, ( E 4, V 5, M 6 )
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Respirasi : 23 kali/menit
Suhu : 36,6 ºC

2. Kepala
Normocephal tidak ada luka dan jejas, rambut hitam , tidak ada
Bentuk
oedem
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva
Mata
anemis, lapang pandang (+/+), refleks pupil isokor
Tidak ada lesi, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping
Hidung
hidung.
Kedua telinga simetris, terdapat pembengkakan pada telinga
Telinga
bagian kiri, dan terdapat seruman dengan cairan warna bening.
Mulut tidak secret pada mulut
Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
3. Dada
Inspeksi Bentuk dada Simetris, kedalaman pernapasan normal, fase tidak
ada penggunaan otot bantu untuk bernapas.
Palpasi Tidak ada lesi atau luka
Perkusi - Paru-paru : sonor
- Jantung : dullness
Auskultasi - Paru-paru : wheezing (-), ronchi (-)
- Jantung : S1 = S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Keluhan Tidak ada keluhan

4. Abdomen
Inspeksi Tidak Terdapat luka
Auskultasi Bising usus 9 x/menit
Perkusi Timpany
Palpasi Tidak ada nyeri tekan

5. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
(-) (-) (-) (-) (-) (-)

Gerak : kuat
Kekuatan Otot : 5/5

Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri
(-) (-) (-) (-) (-) (-)

Gerak : kuat
Kekuatan Otot : 5/5
6. Sistem Integumen
Mukosa Capillary
Warna kulit Turgor Kelainan
bibir refill
Sawo matang Baik Tidak < 3 detik Tidak ada
Anemis

7. Genetalia
Tidak terkaji, klien mengatakan tidak ada kelainan dan keluhan.
 8. Sistem Persyarafan
a) Fungsi serebral/Status Mental
Tanggal 3 Juni 2021

Status Mental
Tingkat kesadaran Compos mentis

GCS ( E 4, V 5, M 6 )

Gaya bicara Lancar dan baik

9. Eliminasi
BAK
Tanggal Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah

3/6/ 2021 5x sehari Kuning Tidak ada Tidak ada 1000 cc/ 24
jam

BAB

Tanggal Frek BAB Warna Konsistensi

3/06/2021 1x sehari kuning Lembek

II. ANALISA DATA
Nama : Tn. A No CM :01.023.55
Usia : 24 Tahun Diagnosa Medis : OMA
TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
3/6/2021 DS : klien mengeluh nyeri pada Factor penyebab Nyeri akut
telinga bagian kiri dengan nyeri
seperti tertimpa benda berat, ↓
nyeri berkurang jika bersih dan
bertambah jika terkena air. Kerusakan sel

DO : tampak menahan nyeri, ↓

skala nyeri 5, nyeri seperti di
timpa benda berat, nyeri di pelepasan hirmorn
daerah telinga bagian kiri histamine,

prostaglandin,bradikinin,
leukotriene

Merangsang nosiseptor
(rangsang nyeri)

Medulla spinalis

System aktivasi reticular

Hipotalamus dan system

limbik

Otak

(korteks somatosensorik)

Persepsi nyeri

nyeri akut
 3/6/2021 DS : klien mengeluh nyeri pada Factor penyebab Gangguan
telinga bagian kiri dengan nyeri persepsi sensori:
disertai dengan fungsi ↓ pendengaran
pendengaran yang berkurang.
Terdapat inflamasi pada
DO : tampak keluar cairan telinga
bening yang keluar.
↓

Terjadi penyumbatan
untuk masuknya suara

Trejadi gangguan
penghantaran suara

Gangguan persepsi sensori:

pendengaran

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut b.d proses inflamasi pada telinga. Yang ditandai dengan :
DS : klien mengeluh nyeri pada telinga bagian kiri dengan nyeri seperti
tertimpa benda berat, nyeri berkurang jika bersih dan bertambah jika terkena
air.
DO : tampak menahan nyeri, skala nyeri 5, nyeri seperti di timpa benda berat,
nyeri di daerah telinga bagian kiri
b. Gangguan sensori-persepsi : Auditorius b.d Gangguan penghantar bunyi pada
organ pendengaran. Yang ditandai dengan :
DS : klien mengeluh nyeri pada telinga bagian kiri dengan nyeri disertai
dengan fungsi pendengaran yang berkurang.
DO : tampak keluar cairan bening yang keluar.
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. A No CM : 0102355
Usia : 24 Tahun Diagnosa Medis : OMA
No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
Dx KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
I nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pengkajian nyeri
dengan iskemik pada keperawatan selama 1x24 secara komprehensif termasuk
jaringan jantung. jam Pasien tidak lokasi, karakteristik, durasi,
mengalami nyeri, dengan frekuensi, kualitas dan faktor
kriteria hasil: presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal
 Mampu mengontrol dari ketidaknyamanan
nyeri (tahu penyebab  Bantu pasien dan keluarga
nyeri, mampu untuk mencari dan
menggunakan tehnik menemukan dukungan
nonfarmakologi untuk  Kontrol lingkungan yang dapat
mengurangi nyeri, mempengaruhi nyeri seperti
mencari bantuan) suhu ruangan, pencahayaan
 Melaporkan bahwa nyeri dan kebisingan
berkurang dengan  Kurangi faktor presipitasi
menggunakan nyeri
manajemen nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri
 Mampu mengenali nyeri untuk menentukan intervensi
(skala, intensitas,  Ajarkan tentang teknik non
frekuensi dan tanda farmakologi: napas dala,
nyeri) relaksasi, distraksi, kompres
 Menyatakan rasa hangat/ dingin
nyaman setelah nyeri  Berikan analgetik untuk
berkurang mengurangi nyeri: ……...
 Tanda vital dalam  Tingkatkan istirahat
rentang normal  Berikan informasi tentang
 Tidak mengalami nyeri seperti penyebab nyeri,
gangguan tidur berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
2. Gangguan sensori- Setelah dilakukan tindakan  Mengurangi kegaduhan
persepsi : Auditorius b.d keperawatan selama 1x24 pada lingkungan klien.
Gangguan penghantar jam Pasien berkurangnya  Memandang klien ketika
bunyi pada organ gangguan persepsi berbicara.
pendengaran semsori, dengan kriteria  Berbicara jelas dan tegas
hasil: pada klien tanpa perlu
berteriak.
 Kemapuan pendengaran  Memberikan pencahayaan
membaik yang baik bila klien
bergantung pada gerak
bibir.
 Menggunakan tanda-tanda
non-verbal (mis. Ekspresi
wajah, mununjuk, atau
gerakan tubuh) dan
komunikasi lainnya.
  Instruksikan kepada
keluarga atau orang terdekat
klien tentang bagaimana
teknik komunikasi yang
efektif sehingga mereka
dapat saling berinteraksi
dengan klien.
 Bila klien menginginkan,
klien dapat menggunakan
alat bantu pendengaran.


V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL/ NO.
IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
JAM DX.
3/6/2021 I 1. Melakukan pengkajian S : klien mengatakan masih nyeri Hosi
11.15 nyeri secara komprehensif. pada bagian telinga kiri, tetapi
WIB 2. Mengbservasi reaksi berkurang. klien mengerti tentang
nonverbal dari
nyeri dengan mengatakan nyeri
ketidaknyamanan
3. Membantu pasien dan berasal dari peradangan yang berasal
keluarga untuk mencari dan dari telinga. Klien mengatakan selain
menemukan dukungan dari obat untuk mengurangi nyeri
4. Mengontrol lingkungan dengan teknik nafas dalam dan
yang dapat mempengaruhi relaksasi.
nyeri. O: klien tampak masih menahan nyeri,
5. Mengurangi faktor
tampak kemerahan pada telinga
presipitasi nyeri (jangan
renang) bagian kiri, dan keluar cairan bening.
6. Mengkaji tipe dan sumber A: masalah teratasi sebagian, nyeri
nyeri untuk menentukan berkurang.
intervensi P: lanjutkan intervensi, lakukan
7. Mengajarkan tentang kontrol minggu depan, jika terasa
teknik non farmakologi: kembali langsung dating kembali.
napas dalam, relaksasi.
I: implementasi
8. Memberikan informasi
tentang nyeri. 1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif.
2. Mengbservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
3. Membantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
4. Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri.
5. Mengurangi faktor presipitasi
nyeri (jangan renang)
6. Mengkaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
7. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam,
relaksasi.
8. Memberikan informasi tentang
nyeri.
 E: evaluasi lagi ketika kontrol
3/6/2021 II 1. Mengurangi kegaduhan S: klien mengatakan pendengarannya Hosi
11.15 pada lingkungan klien. masih kurang baik.
WIB 2. Memandang klien ketika O: klien tampak diam , klien
berbicara.
kooperatif.
3. Berbicara jelas dan tegas
pada klien tanpa perlu A: masalah teratasi sebagian
berteriak. P: lanjutkan intervensi
4. Memberikan pencahayaan I: impelmentasi
yang baik bila klien 1. Mengurangi kegaduhan pada
bergantung pada gerak lingkungan klien.
bibir. 2. Memandang klien ketika
5. Menggunakan tanda-tanda berbicara.
non-verbal (mis. Ekspresi 3. Berbicara jelas dan tegas pada
wajah, mununjuk, atau klien tanpa perlu berteriak.
gerakan tubuh) dan 4. Memberikan pencahayaan yang
komunikasi lainnya. baik bila klien bergantung pada
6. Menginstruksikan kepada gerak bibir.
keluarga atau orang 5. Menggunakan tanda-tanda non-
terdekat klien tentang verbal (mis. Ekspresi wajah,
bagaimana teknik mununjuk, atau gerakan tubuh)
komunikasi yang efektif dan komunikasi lainnya.
sehingga mereka dapat 6. Menginstruksikan kepada
saling berinteraksi dengan keluarga atau orang terdekat klien
klien. tentang bagaimana teknik
komunikasi yang efektif sehingga
mereka dapat saling berinteraksi
dengan klien.
E: evaluasi kembali ketika kontrol