RUMAH SAKIT UMUM KUNINGAN MEDICAL CENTER

Jl.RE.Marthadinata No.1 Kertawangunan-Sindangagung

Kuningan
Telp (0232) 8890300 Fax (0232) 8890200

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ANAK

Nama : An. Alfitra Pekerjaan :-

No RM : 061061 Pendidikan :-
Bagian 1 : Data Umum Pasien
Tanggal:25 05 - 2017 Jam datang : Usia : 6,5 th Nadi :100 x/mnt Suhu :38 C RR :26x/mnt
15.00
Masuk Via igd Poliklinik Kamar Bedah ICU Ruang Lain TB : Cm BB : 21 Kg
Cara Masuk Jalan sendiri dipapah Kursi roda Blankar Dokter Pemeriksa IGD : dr. Defri
Kondisi di ruangan Berbaring Semi fowler Duduk Berdiri Dokter yang merawat :
dr. Zaenal SpA
Diagnosa Masuk: OF cc TF dd DHF Keluhan Utama : demam
Riwayat Penyakit sekarang : keluarga klien mengatakan anaknya demam sudah 3 hari yang lalu demam naik turun, biasanya malam hari
demamnya naik, disertai dengan batuk, pilek, mual dan muntah 3 kali.
Riwayat Alergi Tidak Ada Riwayat Alergi
Antibiotik Makanan: Kateks Sarung Tangan
Jenis reaksi :
Barang Berharga Ada, jenis Kacamata Alat bantu dengar Gigi Palsu
Tidak ada
Orientasi Ruangan Rumah Sakit Pada Pasien dan Keluarga
Perawat memperkenalkan diri tata tertib berkunjung Waktu Berkunjung Kantin
Cek Gelang identitas tv,ac,telepon Waktu Makan
Ruangan kamar Lemari Pakaian Laundry dan tempat jemur
Penggunaan tombol tempat tidur Waktu dokter visite Mushola
Kamar mandi
Informasi berhubungan dengan hak pasien
Hak dan kewajiban pasien perawat yang merawat
Dokter yang merawat
Bagian 2 riwayat kesehatan pasien
Riwayat Kesehatan sekarang :
Pernah di rawat di RS : ya, kapan Tidak
Riwayat Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Pulmunologi TBC PPOK Asthma lain- lain
Penyakit cardiovascular Ami hypertensi lain lain
Penyakit Gastrointestinal Gastritis Thypoid GE lain lain
Penyakit urologi Prostat Ginjal lain lain
Penyakit Endokrin DM Thipoid lain lain
Riwayat ketergantungan tidak ada
Riwayat Pembedahan tidak ada
Bagian 3 riwayat kesehatan keluarga
Ya Jantung TBC Asthma Hypertensi DM Gg. Hematologi
Tidak lain lain

Bagian 4 pengkajian fisik

1. Rambut Bersih Kotor Kusam Rontok Berkutu
2 .Mata normal ikterik anemis
Penglihatan normal kabur buta gangguan visus Galukoma
3. Hidung normal tersumbat secret epitaksis
4. Mulut bersih kotor berbau kering stomatitis
Bibir lembab kering sumbing
Lidah Bersih kotor putih kering
Gigi Bersih kotor gigi palsu ompong
5.Telinga Bersih Berserumen Otitis Media
Pendengaran Normal Tuli
6. Leher Normal Benjolan Kuku Kuduk
7. Dada Normal Bentuk Asimetris
Payudara Simetris Asimetris Bengkak Benjolan Luka
Putting susu Menonjol Datar Masuk Bersih Kotor
8. Respirasi Reguler Ireguler Sesak Takipneu Bradpneu Dangkal
Wheezing Ronchi Batuk,Ya Dahak, Warna: Hemaptoe
9. Cardiovaskular Pucat Cynosis Cafilari refill : < 2 detik Lambat
Perdarahan Ya Tidak
Turgor Kulit Elastis Lambat Odema Lokasi:
IVFD Ya,Jenis : KA EN 1B Volume/Tetesan : 30 tetes/menit mikro
Ekstermitas Hangat Dingin Oedema
10.Gastrointestinal normal distensi asites
Nafsu makan baik menurun mual muntah
Alat bantu makan tidak ada
Pantangan
Kebiasaan makan jenis : bubur & lauk pauk jumlah : 3x/hari porsi
Kebiasaan minum jenis : air putih dan susu jumlah : 3-4 gelas/hari
Defekasi normal 1 x / hari
Konsistensi lembek cair keras
Perubahan BB ya, kira kira kg/ hari/ minggu
11. genitourinaria normal Abnormal
Laki-laki Hipospadia Epispadia

12. neurologi sadar penuh delirium koma semi koma somnolen

Bicara normal petah patah hematurian
Pupil isokor unisokor
Motorik Frog posture Hemiplegi Epistotonus Kaku kuduk
Kejang
13. kulilt normal memar kering lembab bersisik
Gatal ikterik pucat
Luka Post Operasi Ada, lokasi tidak

14. muskulskeletal Berjalan Duduk Digendong Merangkak

fraktur , lokasi
Bagian 5 pemeriksaan aktifitas harian dasar
Kode skore 50%
4= 100% total care berjalan
3= 75% total care duduk
2= 50% minimal care memakai baju
1= 25%intermediate makan
0= mandiri mandi atau buang air
Bagian 6 penanganan manajemen nyeri
Bagian 7 : Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse
Faktor resiko Skala Skor Skor pasien
Umur < 3 tahun 4
> 3 tahun sampai dengan < 7 tahun 3
> 7 tahun sampai dengan < 13 tahun 2
13 tahun lebih 1 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1 1
Penyakit syaraf 4
Diagnosa Penyakit saluran pernafasan,Anemia dan dehidrasi 3
Disorientasi Lingkungan 2
Diagnosis ringan 1 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Alat menggunakan alat bantu 3
Kemampuan Kognitif
Berbaring di tempat tidur 2 2
Di area rawat jalan 1
Dalam waktu 24 jam 3
Respon terhadap Dalam waktu 48 jam 2
tindakan/anastesi
Lebih 48 jam 1
Penggunaan obat sedative (termasuk pasien ICU, Lumpuh dan 3
Penggunaan Obat di bius), Hipnotik, Phenobarbital, Antidepresan, Obat pencahar
diuretik
Menggunakan salah satu obat di atas 2
Tidak menggunakan obat 1 1
Total 6
Catatan : Terjadi KTD
Resiko Ringan : 7 11 Lapor kepada TIM KPRS dan buat
Resiko Tinggi : >12 laporannya pada form KTD

Bagian 8: pemeriksaan resiko jatuh morse

Jenis obat Dosis Pemberian terakhir

Bagian 9 : Analisa Data

Data subjektif dan objektif Tanggal Masalah Keperawatan
31-12-2016
Gangguan Gangguan Bersihan
termoregula kebutuhan jalan nafas
si tubuh nutrisi
: keluarga klien mengatakan anaknya
demam sudah 3 hari yang lalu demam

naik turun, biasanya malam hari
demamnya naik, disertai dengan batuk,
pilek, mual dan muntah 3 kali.
S: 38 C
Nadi 100 x/menit
Respirasi 26 x/menit
Kesadaran : CM
Suara nafas : ronchi
Turgor kulit : elastis
Bising usus + (11x/mnt)
Porsi makan menurun
Keadaan mulut & gigi : kotor
Ekstremitas teraba hangat
Warna rambut : hitam
muntah (+)
Hasil Lab :

Hematokrit : 30,8
Hasil Radiologi :
Tanda-tanda infeksi
Bagian 10 : Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan 2. Gangguan kebutuhan 3. bersihan jalan nafas tidak efektif
termoregulasi tubuh nutrisi b.d mual muntah b.d batuk, pilek
b.d invasi kuman
dalam tubuh
Bagian 11 : Intervensi dan Implementasi
Tanggal Tujuan Diagnosa Diagnosa Diagnosa
1 2 3
31 Desember Masalah teratasi / berkurang selama 1x24 jam
2016 dengan kriteria : suhu tubuh normal (36,5-37,5)
Suhu : 38 C
nadi : 100 x/ menit

RR : 23 x/menit
Kesadaran : CM
Intake dan output seimbang
Cairan seimbang
Nafsu makan meningkat

Diagnosa
Tanggal Rencana Tindakan
1
31 Desember Memperkenalkan diri kepada pasien
2016 Mengorientasikan seluruh ruangan RS kepada

pasien
Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
Mengatur posisi tidur pasien
Melakukan kompres hangat
Mengobservasi tanda-tanda vital
Mengobservasi cairan infus
Menganjurkan klien untuk banyak minum
Mengganti sprai
Menciptakan rasa nyaman
Menghitung kebutuhan obat sesuai program
Kolaborasi dengan ahli gizi
Kolaborasi dengan tim dokter : pemberian
 KAEN 1B 30 tpm
Psidi 3x1
Cupanol 4x3/4
Imopor 1x1
Dhavi 1x1
Nebu ventolin exstra
Penkes tentang kondisi pasien
Penkes tentang cara perawatan pasien setelah

pulang
Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
Menganjurkan klien makan selagi hangat
Menganjurkan klien banyak istirahat
Bagian 12 : Evaluasi
Tanggal Evaluasi
25 Mei 2017 Masalah teratasi
Masalah teratasi sebagian
Masalah belum teratasi
S: keluarga klien mengatakan demam mulai berkurang, tapi batuknya masih
O: k/u lemah , kes : composmentis , GCS: 15, Suhu : 37,4 C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Nama Kepala Ruangan : Nama Perawat :

Zr. Tuti, Amd.Kep Zr. Nurhasanah, Amd. Kep

Nama : An. Alfitra
Umur : 6,5 tahun
No. Rekam Medis : 061061
Alamat : Ds. Cirendang RT 01/01 Kuningan

No D Data Subjektif
TGL Planing Jam Tindakan Evaluasi Paraf
. X dan Objektif
1. 26 Mei 1& Ds: keluarga Kaji keadaan 15.00 Operan pasien dari S : keluarga klien Zr. Nur
2017 2 klien umun klien perawat IGD mengatakan An. A demam
mengatakan Monitoring berkurang, sudah tidak
demam cairan infus 15.05 Memonitor cairan muntah, makan habis
berkurang, Observasi infuse porsi.
sudah tidak TTV O : k/u lemah, kes :
muntah, Berikan Mengobservasi Tanda- composmentis, gcs :15 E
makan habis therapy obat 15.10 tanda vital = 4, M = 6, V = 5,
porsi sesuai P = 100x/m, R=
Do: klien dengan advis Menganjurkan klien 22x/m, S = 36,8 oC
terlihat lemah, dokter 15.30 istirahat
kes:cm gcs : Anjurkan A : masalah teratasi sebagian
15 makan Mengobservasi Tanda-
E=4 sedikit tapi 18.00 tanda vital P : intervensi dilanjutkan
M=6 sering
V=5 Anjurkan Menganjurkan klien
Suhu : 36.8 C kompres 19.15 makan sedikit tapi
hangat jika sering
demam
Memberikan obat
20.00
therapi sesuai advis
dokter
2 27 Mei 1& Ds: klien Kaji keadaan 14.00 Operan shift dari dinas S : keluarga klien Zr. Nur
2017 3 mengatakan umun klien Pagi mengatakan An. A sudah
sudak tidak Kaji tidak demam, batuk mulai
demam, batuk kesadaran 14.10 Mengkaji kesadaran berkurang
mulai klien klien O : k/u lemah, kes :
berkurang Monitoring composmentis, gcs :15,
Do: k/u cairan infus 14.15 Memonitor cairan E = 4, M = 6, V = 5,
lemah Observasi infuse Vital sign :
Kes. TTV P = 122x/m,
Composmenti Berikan R =30x/m,
s therapy obat 18.00 Mengobservasi vital S = 37 oC
GCS :15 sesuai sign Klien tampak ceria
E=4 dengan advis
M=6 dokter Memberikan obat A : masalah teratasi sebagian
V=5 Anjurkan 20.00 sesuai advis dokter
Suhu: 36,5 makan P : intervensi dilanjutkan
Klien tampak sedikit tapi
ceria sering 20.10 Mengkaji kesadaran
klien
Dampingi
visit dokter
20.15 Menanyakan keluhan
Anjurkan
klien
kompres
hangat jika
demam