Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Admedika

    Diunggah oleh

    Fuad Nugroho
    639 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim perorangan peserta program asuransi kesehatan Admedika-Patra. Formulir ini meminta informasi pasien, karyawan, dan hubungannya. Berkas yang disertakan antara lain fotokopi kartu asuransi, resep dokter, hasil diagnosa, resume medis, dan bukti pembayaran. Formulir ini juga berisi pernyataan pemberian kuasa untuk memperoleh informasi medis terkait klaim dan pernyataan bah

    Deskripsi Asli:

    Admedika

    Judul Asli

    6. Form Admedika

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim perorangan peserta program asuransi kesehatan Admedika-Patra. Formulir ini meminta informasi pasien, karyawan, dan hubungannya. Berkas yang disertakan antara lain fotokopi kartu asuransi, resep dokter, hasil diagnosa, resume medis, dan bukti pembayaran. Formulir ini juga berisi pernyataan pemberian kuasa untuk memperoleh informasi medis terkait klaim dan pernyataan bah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    639 tayangan1 halaman

    Form Admedika

    Diunggah oleh

    Fuad Nugroho
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim perorangan peserta program asuransi kesehatan Admedika-Patra. Formulir ini meminta informasi pasien, karyawan, dan hubungannya. Berkas yang disertakan antara lain fotokopi kartu asuransi, resep dokter, hasil diagnosa, resume medis, dan bukti pembayaran. Formulir ini juga berisi pernyataan pemberian kuasa untuk memperoleh informasi medis terkait klaim dan pernyataan bah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM PERORANGAN

    PESERTA ADMEDIKA PATRA SK

    Nama Pasien
    Nama Karyawan
    NIK

    :
    :
    :

    Hubungan

    : SUAMI
    ISTRI
    ANAK

    KELENGKAPAN BERKAS [berikan tanda chek list ()]


    NO

    BERKAS

    Fotokopi kartu Admedika

    Resep dari dokter disertai


    nama dokter dan stempel
    RS/Klinik

    Hasil diagnosa dokter

    DOKTER/
    KLINIK

    RUMAH SAKIT
    RAWAT RAWAT
    JALAN
    INAP

    PERSALINAN

    KACAMATA

    INTER
    OCULAR
    LENS

    PROTHESA

    IMPLANT

    disertai nama dokter dan

    4
    5

    stempel RS / Klinik
    Resume medis untuk rawat
    Inap
    Bukti bayar / kuitansi asli
    (Stempel RS / Klinik)

    PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA DARI KARYAWAN UNTUK INFORMASI


    Bersama ini Saya memberi kuasa kepada PT Administrasi Medika untuk mendapatkan segala
    keterangan/catatan medis dari Dokter, Rumah Sakit dan atau pihak lain sehubungan dengan diagnosa dan
    atau pelayanan medis yang diberikan kepada Saya atau tertanggung lain dari keluarga Saya yang berhak,
    berdasarkan ketentuan yang berlaku. Saya menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa informasi yang
    diberikan dalam formulir ini adalah benar

    Materai 6000

    Nama Jelas & Tandatangan Karyawan

    Tanggal :

    Formulir ini WAJIB diisi dengan lengkap dan Jelas, Hanya klaim yang memenuhi persyaratan yang akan diproses lebih lanjut

    Anda mungkin juga menyukai