LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Linda Sukma Betavia,S.Kep,Ners
Tempat dan Tanggal Lahir : Blora, 23 Mei 1980
NIRA PPNI aktif : 331601161108
No. STR lama : 14 01 7 2 2 17- 1355445
Tgl/Bln/Thn. STR : 26 JULI 2017
Alamat Rumah : Ds Jagong RT 04 RW 021Kec. Kunduran,Kab.
Blora
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : 081326248395

Nama dan alamat tempat kerja/praktek : UPTD Puskesmas Kunduran

No. Telp./ Fax tempat kerja : 0296 361178

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021 Nilai
1 Pengalaman kerja Salinan surat 1 1 1 1 1 5
mengelola pasien keterangan atasan
yang berwenang
2 Pengalaman Salinan surat 0 0 0 0 0 0
sebagai dosen keterangan sebagai
pembimbing pembimbing klinik
klinik dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman
Salinan surat
sebagai pengelola
keterangan atasan
pelayanan
yang berwenang
keperawatan
4 Pengalaman 1 1 1 1 1 5
sebagai praktisi
Salinan SIPP
praktik mandiri
keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
 C. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun Total
No Kegiatan Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021 nilai
1. Seminar/ 1. Salinan Sertifikat Seminar 3 3
Temu daily zoominar“Perawat
Ilmiah di Garda Depan
Penanganan COVID 19
”dengan materi the role of
nurses ingermany in
handling covid 19 dan
Australia againts covid 19
2. Salinan Sertifikat Seminar 3 3
daily zoominar“Perawat
di Garda Depan
Penanganan COVID 19
dengan materi kebijakan
dan peran PPNI dalam
penerapan
3S(SDKI/SIKI/SLKI)dan
konsep proses
keperawatan
3. Salinan Sertifikat Seminar 3 3
daily zoominar“Perawat
di Garda Depan
Penanganan COVID 19
dengan materi penerapan
SDKI didalam asuhan
keperawatan dan
penerapan SLKI didalam
asuhan keperawatan
4. Salinan Sertifikat Seminar 3 3
daily zoominar“Perawat
di Garda Depan
Penanganan COVID 19
dengan materi konsep
standar intervensi
keperawatan
indonesia(SIKI) dan
aplikasi umum standar
3S(SDKI,SLKI,SIKI)
5. Salinan Sertifikat Seminar 3 3
daily zoominar“Perawat
di Garda Depan
Penanganan COVID 19
dengan materi
Pengalaman di UGM dan
Penerapan3S di masa
Perinatal
6. Salinan Sertifikat Seminar 2 2
Keperawatan
“Manajemen Perawatan
dalam Penanganan Pasien
Gawat Darurat di Masa
Pandemi Covid 19”
 7. Salinan Sertifikat 2 2
Seminar “
WebinarKeperawatan
New Normal KajianEtik
Dan Komunikasi Sukses
Melewati Badai Pandemi”
8. Salinan Sertifikat 2 2
Seminanr “ Seminar
Online Peluang Pelatihan
Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
(K3)Bagi Tenaga
Kesehatan Indonesia“

9. Salinan Sertifikat Seminar 21

2. Workshop/
Lokakarya
1. Salinan Sertifikat Workshop “
Interpretasi EKG Guna
Meningkatkan Mutu Asuhan
Keperawatan”
2. Salinan Sertifikat Workshop”
3. Dst
Pelatihan 1. Salinan Sertifikat BTCLS 3 3
2. Salinan
Sertifikat .......................
3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
5. Dst
Total 24

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
 D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan ..............................
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip
Internasional jurnal
internasional ...............
........
2. Salinan cover jurnal
internasional ...............
........
3.Jurnal Nasional 3. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.......................
1. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.................
......
2.Jurnal Nasional Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak
terakreditasi ....................
1 Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ................
....
3. Buku
1.Menulis buku 1. Salinan coverbuku ....
2. Salinan isi buku ..........
3.Menerjemahkan 1 Salinan coverbuku ....
buku 2 Salinan isi buku ..........
1 Menyunting buku 1Salinan coverbuku ....
2Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan coverprosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
 E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021
1.
1. Salinan surat keputusan /surat
tugas
2. Salinan surat keputusan /surat
Kegiatan sosial
tugas
masyarakat,
3. Salinan surat keputusan /surat
memberikan
tugas
penyuluhan

2. Salinan laporan kegiatan yang

disyahkan penanggung jawab

2 1. Salinan surat keputusan

/surat tugas
Penanggulangan
2. Salinan laporan kegiatan
bencana
yang disyahkan penanggung
jawab
1. 1. Salinan surat keputusan
Pokja
/surat tugas
keprofesian
2. Salinan laporan kegiatan
3. Daerah
Terpencil
Salinan Surat keputusan atau surat
Perbatasan
tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.
Berkas pendukung
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI

Blora, 02/ 02 / 2022

Verifikator DPD PPNI Pemohon/ Verifikator DPK PPNI
Kabupaten/Kota

Eko Wahyudi S. Skep.Ners Eni Ristyowati, AMK

NIRA: 33160115709 NIRA: 33160116134
Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPDPPNI