PANDUAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN DI
ERA ADAPTASI KEBIASAAN BARU
(COVID-19)

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2021/2022
 PANDUAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG DI ERA
ADAPTASI KEBIASAAN BARU (COVID-19)

NAMA MAHASISWA : ………………………..

NIM : …………….................
KELAS : ………………………..
ALAMAT/ NO HP : ………………………..

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG TAHUN
2021/2022
PANDUAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG
DI ERA ADAPTASI KEBIASAAN BARU (COVID-19)
 TIM PENYUSUN

Dr. SUDIRMAN, MN
SUHARTO, SPd, MN
PUTRONO, SKep, Ns, MKes
SYAMSUL ARIF, SKep, Ns, MBiomed
SHOBIRUN, MN
MUGI HARTOYO, MN
RODHI HARTONO, SKp, Ns, MBiomed
SUDIARTO, MN
S. EKO Ch. PURNOMO, SKp, MKes
SRI UTAMI DWININGSIH, MNS

NINA INDRIAWATI, MNS

SHERLY METASARI, SST,MTr Kep

VISI PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

“Menjadi pusat pendidikan vokasi keperawatan yang menghasilkan perawat

unggul, berkarakter dan dan berwawasan global tahun 2025”

MISI PROGRAM STUDI

 1. Menyelenggarakan pendidikan vokasi berbasis klinik dan teknologi keperawatan
terkini berdasar system penjaminan mutu pendidikan tinggi.

2. Menyelenggarakan penelitian keperawatan berbasis klinik.

3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan hasil penelitian
(evidence based practice).

4. Mengembangkan manajemen modern program studi berdasar system penjaminan

mutu pendidikan tinggi

SASARAN MUTU
PRODI D III KEPERAWATAN

Sebagaimana yang tertuang dalam rencana strategi Prodi D III Keperawatan dan
berdasarkan SK Direktur No. HK.03.06/A.II.1/525/2014 tentang visi, misi dan sasaran
mutu Prodi D III Semarang, sasaran mutu Prodi D III Semarang Tahun 2019-2023
sebagai berikut:

1. Proses pembelajaran mata kuliah keahlian menggunakan bahasa inggris

minimal satu mata kuliah setiap semester.
2. Hasil penelitian dosen terpublikasi Internasional minimal 5% dan jurnal nasional
terakreditasi minimal 10%.

3. Dosen melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian dalam

kegiatan pengabmas minimal 10%.

4. Indeks Kinerja Dosen ≥ 3 (Skala 4,0).

5. Rata-rata Indeks Prestasi Semester Mahasiswa ≥ 3,00 minimal 80%.
6. Lulusan memiliki sertifikat keahlian: “Keperawatan Kritis/Keperawatan
Kegawatdaruratan/Tehnik Kamar Bedah/Hemodialisa”.
7. Lulusan mampu aplikasi teknologi informasi.
8. Lulusan memiliki skor TOEFL minimal 450
9. Lulus uji Kompetensi 100%.
10. Lulusan bekerja dalam 6 bulan pertama minimal 80%.
11. Prodi D III Keperawatan Semarang terakreditasi LAM-PTKes dengan predikat
“A”

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas karunia-Nya kami telah dapat
menyusun buku “Panduan Praktek Klinik Keperawatan Kegawatdaruratan
Program Studi DIII Kepeprawatan Semarang di Era Adaptasi Kebiasaan Baru
(COVID-19) ” mata ajar Keperawatan Kegawatdaruratan bagi mahasiswa D III
Keperawatan Semarang Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang.

Panduan Praktek Klinik ini berisi tentang petunjuk pelaksanaan pengalaman belajar
praktik bagi mahasiswa D III Keperawatan Semester akhir/VI Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Semarang dengan menerapkan adaptasi kebiasaan baru
dengan system praktik secara luring selama 2 minggu.
Buku pedoman ini disusun agar semua pihak yang terlibat dalam pembelajaran
praktek klinik, yang meliputi mahasiswa, pembimbing akademi, dan pembimbing
klinik (CI) dapat mengetahui, memahami, serta mampu melaksanakan tugas dan
tanggung jawab berdasarkan fungsi dan kedudukannya, sehingga dapat tercapai
tujuan yang diharapkan yaitu meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
mahasiswa sesuai dengan standar kompetensi keperawatan dengan tetap
menerapkan protocol kesehatan secara ketat.

Dalam rangka meningkatkan kualitas lulusan, maka buku pedoman ini akan
dievaluasi dan direvisi secara periodik, untuk itu masukan dan saran yang konstruktif
sangat diperlukan demi penyempurnaan panduan pembelajaran praktek klinik ini
agar sesuai dengan kebutuhan perkembangan pendidikan keperawatan.

Semarang, Febuari 2022

An. Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang

Ketua Jurusan Keperawatan

Suharto, S.Pd., MN.

NIP. 196605101986031001
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Praktek Klinik Keperawatan kegawatdaruratan merupakan bentuk kegiatan
praktek secara luring selama 2 minggu dengan beban 2 SKS yang memberikan
kesempatan peserta didik semester akhir Diploma III Keperawatan Semarang
untuk memperoleh pengalaman belajar dalam suatu tatanan berupa praktika di
era pandemic Covid-19 di Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit dengan
pendampingan dari pembimbing akademik dan pembimbing lapangan yang
sudah expert di bidang kegawatdaruratan.

Peserta didik akan dihadapkan mendapatkan pengalaman nyata untuk

memberikan asuhan keperawatan pada pasien kasus kegawatdaruratan dan
diberikan kesempatan untuk mengaplikasikan kemampuan dalam berfikir kritis
dan kemampuan menerapkan proses keperawatan baik secara mandiri,
kolaborasi, dan atau konsultasi pada kasus yang telah diperoleh selama
pembelajaran secara teoritis dan praktik laboratorium sebelum melakukan praktik
di Rumah Sakit dimasa pandemic. Kegiatan praktik kegawatdaruratan di Rumah
Sakit berdasarkan standar protocol Kesehatan yang berkalu di ruamh sakit
tempat mahasiswa praktik dan selalu menjaga protocol kesehatan. Dengan
terselenggarakannya praktik klinik ini, peserta didik diharapkan akan
mendapatkan pengalaman praktek klinik secara nyata dan terarah untuk
pencapaian kompetensi yang telah diisyaratkan pada kurikulum pada era
pandemic Covid-19 sehingga dapat meminimalisir terjadinya Covid-19.

B. TUJUAN UMUM MATA AJAR

 Setelah menyelesaikan Praktek Klinik Keperawatan kegawatdaruratan
peserta didik diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien
kegawatdaruratan dengan pendekatan proses keperawatan baik secara mandiri,
kolaborasi, dan konsultatif dengan memperhatikan dan menerapkan protocol
kesehatan di era pandemic Covid-19.

C. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Pada akhir pembelajaran mata ajar ini peserta didik diharapkan mampu:
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan Praktek Klinik Keperawatan kegawatdaruratan
peserta praktek diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada
pasien secara aman, legal dan ethis, serta menerapkan pola pikir kritis
dengan pendekatan proses keperawatan baik secara mandiri, kolaborasi, dan
konsultatif dengan memperhatikan dan menerapkan protocol kesehatan di
era pandemic Covid-19.

2. Tujuan Khusus
Selama menjalankan praktek klinik Keperawatan kegawatdaruratan peserta
praktek mampu menunjukkan untuk kompetensi praktek keperawatan secara
legal, etik, dan aman serta mampu mengelola kasus-kasus
kegawatdaruratan:

a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien kegawatdaruratan di era

covid-19.

b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien

kegawatdaruratan di era covid-19.

c. Mampu menyusun rencana tindakan keperawatan pada pasien

kegawatdaruratan, yang relevan dengan diagnosa keperawatan yang
muncul di era covid-19.

d. Mampu melakukan tindakan (prosedur-prosedur) keperawatan,

komunikasi pada pasien, keluarga dan tim kesehatan dalam memberikan
asuhan keperawatan pasien kegawatdaruratan, sesuai dengan SOP yang
 berlaku di rumah sakit secara legal, etis, aman, dan mengembangkan
pola pikir kritis di era covid-19 dengan menenjunjung tinggi protokal
kesehatan.

e. Mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada pasien

kegawatdaruratan berdasar kriteria hasil yang ditetapkan di era covid-19.

f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien

kegawatdaruratan berdasar ketentuan yang berlaku di era covid-19.
g. Mampu menumbuhkan hubungan kesejawatan dan
keprofesian
(interkolaborasi) di era covid-19 dengan menenjunjung tinggi protokal
kesehatan.

D. WAKTU PRAKTEK
Kegiatan praktek klinik keperawatan Kegawaddaruratan D III Keperawatan
Semarang dilaksanakan dalam dua tahapan, yaitu :

• Pra Klinik
Kegiatan pra klinik akan dilaksanakan pada tanggal 31 Januari s.d 4 Febuari
2022 dengan system praktek melalui luring di laboratorium kegawatdaruratan,
mahasiswa akan mendapatkan materi pengetahuan skill kegawatdaruratan
dengan bimbingan dari pembimbing akademik melalui praktik lapangan dan
penecahan kasus melalui role play berkelompok.

• Praktek
Pelaksanaaan praktek kegawatdaruratan akan berlangsung pada tanggal 14
Febuari s.d 8 April 2022 secara luring dengan perputaran mahasiswa setiap 2
minggu sekali di setiap stase dan mahasiswa sebelum masuk ke rumah sakit
sesuai dengan kesepakatan rumah sakit wajib menunjukkan hasil rapid (non
reaktif) terlebih dahulu sebelum mengikuti praktek serta mengikuti semua
aturan protocol kesehatan Covid-19. Mahasiswa akan mendapatkan
bimbingan baik dari pembimbing akademik dan pembimbing klinik dalam
melaksanakan target kegawatdaruratan.

E. PROSES BIMBINGAN DAN PERSYARATAN PEMBIMBING

• Proses Bimbingan
a. Bimbingan dilaksanakan oleh pembimbing klinik dan atau pembimbing
akademik dengan metode bimbingan yang telah ditetapkan melalui luring
datang ke rumah sakit.

b. Ratio pembimbing dengan mahasiswa adalah maksimal 1 : 10 mahasiswa

sesuai dengan kebijakan protocol kesehatan Covid-19 setiap jam
pelaksanaan praktek.

c. Mahasiswa berhak mendapatkan bimbingan setiap hari oleh pembimbing

klinik dan atau pembimbing akademik.

• Persyaratan Pembimbing
a. Klinik
1) Pendidikan D III keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 5
tahun.

2) Pendidikan D IV/S1 Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 2

tahun.

3) Memiliki sertifikat pembimbing klinik.

4) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan Direktur.
5) Pembimbing klinik berkompeten dalam bidang kegawatdaruratan (anak,
kmb 2, dan jiwa).

6) Masing-masing pembimbing klinik menjelaskan tentang gambaran

kegawatdaruratan yang sekarang ada di rumah sakit dan membuat 9
kasus kegawatdaruratan sesuai bidangnya dan akan diselesaikan oleh
mahasiswa praktek sesuai asuhan keperawatan di era pandemic covid-

19.
b. Akademik
1) Pendidikan minimal satu tingkat di atas mahasiswa terbimbing.
2) Pengalaman kerja sebagai dosen minimal 2 tahun.
3) Mempunyai sertifikat kompetensi dan atau
4) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan Direktur Poltekkes kemenkes
Semarang.
F. PESERTA PRAKTIKAN
Praktikan adalah mahasiswa semester VI Diploma III Keperawatan Semarang
dengan Persyaratan Peserta Praktek :

• Persyaratan Akademik
Praktikan adalah mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Semarang
Jurusan keperawatan yang telah dinyatakan lulus dari mata kuliah askep
kegawatdarurat, serta tidak mempunyai beban hutang mata kuliah di
semester satu (1) sampai dengan lima (5).

• Persyaratan Administratif
Praktikan adalah mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Semarang
Jurusan keperawatan yang telah memenuhi prasyarat administratif, tidak
mempunyai tanggungan pembayaran biaya pendidikan dan memenuhi
syarat presensi kehadiran kuliah di semester 1 s.d. 5.

G. DAFTAR PEMBIMBING AKADEMIK

1) Suharto, SPd, MN
2) Dr. Sudirman, MN
3) Putrono, SKep, Ns, MKes
4) Syamsul Arif SKep, Ns, MBiomed
5) Shobirun, MN
6) Dr. Supriyadi, MN
7) Mugi Hartoyo, MN
8) Rodhi Hartono SKp, Ns, MBiomed
9) Sudiarto, MN
10) S. Eko Ch. Purnomo, SKp, MKes
11) Sri Utami Dwiningsih, MNS
12) Nina Indriawati, MNS
13) Sherly Metasari, S.ST, M.Tr. Kep
14) Umi Margirahayu, S.ST, M.Tr. Kep
15) Wenny Trisnaningtyas, S.Kep, Ns, M. Kep
 16) Supardi, S. Kep, Ns
17) Titi Mursiti, S.SiT, M.Kes
Masing-masing kelompok bimbingan, selama praktikum berhak mendapatkan
bimbingan dari pembimbing klinik secara penuh dan dari dosen pembimbing
institusi melalui luring dan daring.

BAB II
STRATEGI PELAKSANAAN

A. STRATEGI PEMBELAJARAN
1 Seluruh peserta praktek klinik sejumlah 173 mahasiswa yang terdiri dari 116
mahasiswa kelas semarang dan 57 mahasiswa kelas Kendal, yang sebelum
melaksanakan praktik rumah sakit peserta melakukan rapid/swab terlebih
dahulu. (daftar mahasiswa terlampir dalam lampiran 1).

2 Peserta Praktek Klinik yang dinyatakan non reaktif diperbolehkan mengikuti

kegiatan praktek kegawatdaruratan dirumah sakit sesuai dengan kelompok
prakteknya.

3 Peserta Praktek Klinik yang dinyatakan reaktif melakukan isolasi mandiri

terlebih dahulu selama 1 minggu dan akan mengikuti tes rapid kembali untuk
dapat mengikuti praktek dengan tim selanjutnya setelah dinyatakan reaktif.

4 Peserta Praktek Klinik akan melakukan praktek sesuai dengan jadual yang
sudah di tentukan pihak akademik.

5 Peserta Praktek Klinik mengikuti seluruh rangkaian kegiatan pembelajaran

klinik dengan menerapkan protokol kesehatan.

6 Peserta Praktek Klinik melakukan asuhan keperawatan gawat darurat pada

pasien yang didelegasikan dari pembimbing.
 7 Peserta Praktek Klinik membuat laporan pendahuluan sebelum melakukan
asuhan keperawatan kasus kelolaan.

8 Laporan Pendahuluan harus dijustifikasi oleh pembimbing praktek ataupun

pembimbing akademik.

9 Peserta Praktek Klinik melakukan asuhan keperawatan gawatdarurat pada

kasus kelolaan/kasus resume dan membuat laporan kasus dengan
pengelolaan kasus menerapkan protocol kesehatan dan pasien covid-19.

10 Peserta Praktek Klinik membuat laporan harian/logbook kegiatan belajar klinik

yang ditandatangani oleh pembimbing praktek.

11 Peserta Praktek Klinik mencapai Target Kompetensi yang telah dilaksanakan

secara optimal dan dijustifikasi/ditandatangani oleh pembimbing klinik.

12 Peserta Praktek Klinik mengikuti evaluasi klinik sesuai ketentuan melalui

daring maupun luring sesuai kesepakatan dengan pembimbing praktek.
13 Peserta Praktek Klinik menyelesaikan penugasan yang diberikan pembimbing
praktek.

14 Peserta Praktek Klinik berpartisipasi aktif dalam penugasan kelompok.

15 Peserta Praktek Klinik mengumpulkan tugas sesuai ketentuan.

B. METODE BIMBINGAN
• Mini Conference (Pre dan Post Conference).
Pre Conference merupakan suatu metode bimbingan yang dilakukan untuk
mengidentifikasi kesiapan mahasiswa sebelum melakukan askep pada
pasien. Dalam pre conference akan didiskusikan mengenai kontrak belajar,
laporan pendahuluan yang disusun mahasiswa. Dalam pre conference juga
dikaji tentang kesiapan skill maupun pemahaman mengenai kompetensi yang
akan dicapai.

Post Conference adalah metode bimbingan untuk mengevaluasi pencapaian

target yang ditetapkan pada saat pre conference, identifikasi factor pendukung
dan kendala yang dihadapi ketika melakukan askep serta strategi yang
diterapkan untuk memecahkan masalah tersebut.
 Pelaksanaan kegiatan Pre dan Post Converence dilaksanakan secara daring
melalui aplikasi zoom dan juga melalui luring.

• Bed Side teaching.

Merupakan metode dimana praktikan akan dibimbing untuk melakukan askep
secara langsung disamping pasien yang meliputi pengkajian, prosedur
keperawatan, penerapan berpikir kritis, etika dan komunikasi pada pasien.

• Presentasi Kasus.
Adalah metode bimbingan dimana praktikan diberi kesempatan untuk
merefleksikan hasil askep pada pasien di depan audien secara luring
sehingga memungkinkan para praktikan untuk sharing pengalaman terutama
dalam memecahkan masalah pasien dengan berdiskusi dengan pembimbing
akademik dan juga pembimbing praktek.

• Konsultasi Individual.
Konsultasi individu ataupun kelompok diberikan untuk menambah
pemahaman terhadap askep yang lakukan oleh mahasiswa.

• Ronde keperawatan.
Merupakan metode bimbingan secara kelompok untuk membahas
permasalahan pasien secara keseluruhan pada ruangan tersebut dengan
melakukan review dan observasi secara langsung pada pasien.

• Penugasan.
Adalah bentuk bimbingan untuk memperdalam pemahaman terhadap
pengelolaan kasus atau permasalahan tertentu. Penugasan dalam praktek
klinik ini dalam bentuk penyusunan kontrak belajar, laporan pendahuluan, loog
book laporan kasus dan penyusunan makalah seminar kelompok.

• Monitoring dan Bimbingan pencapaian Target kompetensi.

Suatu metode untuk melihat pencapaian kompetensi yang sudah dilakukan
dengan mengacu pada target kompetensi serta evaluasi praktek pada buku
panduan praktek.

C. PENUGASAN INDIVIDU
 1 Membuat Laporan Pendahuluan (LP)
Menyusun 2 (dua) LP untuk satu periode praktik, setiap minggunya
mahasiswa mengambil 1 LP sesuai dengan kasus yang akan diambil pada
minggu praktik tersebut. Kasus pada minggu pertama tidak boleh sama
dengan kasus pada minggu ke dua.

2 Membuat Laporan Kasus Kelolaan (LK)

Menyusun dua (2) laporan kasus secara komprehensif dengan memilih satu
dari kasus yang ada selama praktik setiap minggunya.

3 Membuat Laporan Harian (LogBook) Pengalaman Belajar Klinik (PBK) dengan

dijastifikasi/ditandatangani oleh pembimbing klinik.

4 Mencapai Target Ketrampilan Praktek (KP)

Mencapai target ketrampilan seoptimal mungkin dan dijustifikasi/
ditandatangani pembimbing klinik.

5 Melakukan responsi dengan pembimbing akademik dan klinik.

D. PENUGASAN KELOMPOK
1 Melakukan asuhan keperawatan gadar pada minimal 1 (satu) kasus yang
dilakukan secara berkelompok, kasus yang diambil boleh dari asuhan kasus
individu ayng ditangani secara berkelompok atau dapat menggunakan kasus
yang bukan dari kasus yang sudah diambil sebagai kasus individu.

2 Membuat makalah presentasi kasus kelolaan kelompok untuk diseminarkan.

3 Melakukan presentasi kasus yang dihadiri oleh pembimbing akademik dan
pembimbing klinik.
 BAB III
PENUTUP

A. Pengumpulan Tugas
1. LP dikumpulkan ke Pembimbing Klinik sebelum melakukan asuhan
keperawatan kasus kelolaan.

2. LK dikumpulkan ke pembimbing klinik yang bersangkutan untuk

dikonsultasikan dan ditandatangi.

3. LP, LK, dan buku panduan dikumpulkan ke pembimbing akademik (clinical

Teacher ) maksimal 1 (satu) minggu setelah selesai praktek

4. Pengumpulan tugas kegawatdaruratan ke pembimbing akademik maximal 1

minggu setelah periode praktik berakhir (15 April 2022).

5. Keterlambatan pengumpulan, dikenakan ketentuan sebagai berikut :

• Keterlambatan 1 (satu) s/d 3 (tiga) hari dikurangi penilaian 25%.
• Keterlambatan lebih dari 3 (tiga) hari s/d 1 (satu) minggu dikurangi nilai
50%.

• Keterlambatan lebih dari 1 (satu) minggu, tidak diberikan nilai.

B. PELAPORAN
• Setiap praktikan wajib membuat kontrak belajar di awal stase, dan membuat
satu laporan pendahuluan sesuai dengan kasus yang telah ditetapkan.

• Mahasiswa diwajibkan menyusun loog book setiap hari kali saat dinas dan
menyusun laporan kasus untuk kasus kegawat daruratan setiap satu stase
praktek dari kasus yang dikelola menggunakan format yang telah disediakan.

• Kerangka penyusunan kontrak belajar, laporan pendahuluan, loog book dan

laporan kasus terlampir.

• Praktikan wajib membuat 1 resume setiap hari sesuai dengan kasus

kegawatdaruratan yang ditanganai pada saat praktik.
C. TARGET KOMPETENSI
Berdasarkan Kurikulum D III Keperawatan Semarang, Setiap mahasiswa
wajib mencapai target kompetensi keperawatan yang dipersyaratkan dalam
keperawatan kegawatdaruratan dan manajemen bencana. (terlampir)

D. KEHADIRAN
1. Kehadiran pada praktek 100 %
2. Peserta Praktek Klinik yang berhalangan dinas wajib mengganti dinas pada
waktu lain sesuai ketentuan/kesepakatan dengan pembimbing, dengan
ketentuan :

• Apabila berhalangan dinas karena sakit (dengan surat ijin dokter) maka
wajib mengganti sejumlah hari tidak masuk dinas.

• Izin karena suatu kepentingan dengan persetujuan pembimbing klinik

dan atau pembimbing akademik maka praktikan wajib mengganti
sesuai dengan hari yang ditinggalkan.

• Apabila tidak masuk dinas tanpa pemberitahuan/ijin, maka wajib

mengganti 2 (dua) kali dari jumlah hari tidak masuk.

3. Peserta Praktek Klinik yang tidak mengganti dinas sesuai tersebut di atas,
maka dinyatakan TIDAK LULUS dalam periode praktek ini.

E. EVALUASI
1. Prasyarat Kelulusan
• Kehadiran 100 %
• Nilai Attitude/Sikap minimal B (baik)
• Pencapaian target ketrampilan
• Membuat dokumen tugas: kehadiran, LogBook PBK.
2. Bobot penilaian praktek klinik diuraikan sebagai berikut :
a. Pre conference & post conference (5%)
b. Laporan Pendahuluan 10%
c. Laporan Kasus / Asuhan Keperawatan 30%
d. Ketrampilan Klinik 30%
 e. Seminar Kasus/Ujian PKK 15%
f. Laporan Harian Praktek Belajar Klinik (PBK: 5%)
g. Penampilan klinik (sikap/etika: 5%).
3. Kriteria lulus
Nilai batas lulus sama dengan atau lebih dari 75 (3.00)

F. PENUTUP
Pembelajaran Praktek Klinik Keperawatan kegawatdaruratan bagi
mahasiswa D III Keperawatan Semarang merupakan bagian dari rangkaian
kegiatan pembelajaran di klinik yang sangat penting karena akan memberikan
pengalaman belajar di tatanan yang nyata bagi mahasiswa Program D III
Keperawatan Semarang. Pengalaman belajar klinik ini memberikan kesempatan
mahasiswa untuk menerapkan kemampuan berfikir kritis, mengaplikasikan
ketrampilan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat dijadikan bekal untuk
menghadapi dunia kerja setelah menyelesaikan pendidikannya.

Semarang, Febuari 2022

An. Direktur Poltekkes Kemenkes Semarang

Ketua Jurusan Keperawatan

Suharto, S.Pd., MN.

NIP. 196605101986031001
 DAFTAR NAMA MAHASISWA PESERTA PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG –

Tanggal : 14

Lampiran :

DAFTAR HADIR PRAKTIK KLINIK MAHASISWA

Nama : ………………………………………
NIM : ………………………………………
Ruangan : ………………………………………

Tanda tangan ruang Ket

Mahasiswa Pembimbing
NO Hari/ Jam paraf Jam paraf Clinik Akademi
Tanggal datang pulang
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
2

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Lampiran:
LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

I. Jenis Kasus (Diagnosa

Medik).
II. Fokus Assesment
(Bentuk Pathway).
III. Masalah / Diagnosa
Keperawatan.
IV. Intervensi dan
Rasionalisasi. V. Buku
Sumber.

LAPORAN KASUS
KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
3

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN.
2. C ATATAN MASUK.
3. RIWAYAT KEP ERAWATAN.
4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
5. PEMERIKSAAN DIAGNOS TIK
6. ANALIS IS DAN SINTES IS DATA
II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)
III. PERENCANAAN (NCP)
1. RUMUSAN PRIORITAS MASALAH.
2. TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN.
3. INTERVENSI
IV. IMPLEMENTASI CATATAN KEPER AWATAN
V. EVALUASI
1. FORMATIF (RESPON).
2. SUMATIF (PROGRESS NOTE)

Lampiran
PENILAIAN PRE-CONFERENCE

Nama mahasiswa : N
IM :
Bagian/Ruang :
Kasus :

JUMLAH NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
1 - 10
1 Ketepatan waktu memulai dan 1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Menjelaskan kontrak belajar: 4
1. Menjelaskan langkah persiapan
penyusunan kontrak belajar
2. Menjelaskan rencana pencapaian
kompetensi
4
3. Menjelaskan strategi pencapaian
4. Mendiskusikan alternative bila
kompetensi tidak tercapai
4 Mendiskusikan laporan 4
pendahuluan:
1. Menjelaskan konsep dasar kasus
2. Menjelaskan kemungkinan
masalah
3. Menjelaskan rencana intervensi
4. Mendiskusikan strategi
pencapaian
JUMLAH TOTAL NILAI

NILAI AKHIR =

Semarang, …………………………..
Pembimbing

(…………………………………)
NIP. …………………………..

Lampiran

PENILAIAN POST-CONFERENCE

Nama mahasiswa : N
IM :
Bagian/Ruang :
Kasus :

JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu memulai dan 1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
5
3 Menjelaskan pencapaian kontrak 4
belajar:
1. Menjelaskan langkah strategi
yang dilakukan
2. Menjelaskan pencapaian
kompetensi sesuai kontrak
belajar
3. Mendiskusikan hambatan
pencapaian kompetensi
4. Menjelaskan alternative yang
dilakukan untuk memenuhi
kompetensi yang belum
tercapai
4 Mendiskusikan laporan kasus: 4
1. Menjelaskan konsep dasar
kasus
2. Menjelaskan rumusan masalah
keperawatan
3. Menjelaskan rencana intervensi
4. Menjelaskan implementasi
evaluasi tindakan yang telah
dilakukan
JUMLAH TOTAL NILAI
NILAI AKHIR =

Semarang, …………………………..

Pembimbing

(…………………………………)
NIP. …………………………..
 Lampiran 6

PENILAIAN LAPORAN KASUS

Nama mahasiswa : N
IM :
Bagian/Ruang :
Kasus :

I. ASPEK PENGKAJIAN (BOBOT 2)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Teknik pengkajian dilakukan dengan benar
2 Kelengkapan data dasar
3 Kesesuaian data focus dengan masalah
keperawatan
4 Rumusan diagnosa keperawatan benar

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (2) =

Jumlah aspek (4)

II. ASPEK RENCANA KEPERAWATAN (BOBOT 3)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Prioritas diagnosa keperawatan tepat
2 Ketepatan penyusunan tujuan
3 Ketepatan penyusunan rencana keperawatan
4 Ketepatan rasionalisasi rencana

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (3) =

Jumlah aspek (4)

III. ASPEK IMPLEMENTASI (BOBOT 3)

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
2 Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan
masalah)
3 Pencatatan tindakan benar

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (2)=

Jumlah aspek (3)
IV. ASPEK EVALUASI (BOBOT 2)
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
1-10
1 Melakukan evaluasi formatif dan dicatat dengan
benar
2 Melakukan evaluasi sumatif (progress note) dan
dicatat dengan benar

Nilai= Jumlah nilai X Bobot (3)=

Jumlah aspek (2)

NILAI AKHIR = I+II+III+IV =…………..

Semarang, …………………………..
Pembimbing

(…………………………………)
NIP. …………………………..
 Lampiran 7

PENILAIAN PELAKSANAAN SEMINAR

Nama mahasiswa/NIM :
Bagian/Ruang :
Kasus :

PENYAJIAN (BOBOT 2)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1-10
1 Sesuai waktu
2 Ketepatan mengemukakan inti sari kasus
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4 Menggunakan media yang tepat
5 Penampilan
Nilai = Jumlah nilai X Bobot (2) =
Jumlah aspek (5)

ISI TULISAN (BOBOT 5)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1-10
PENGKAJIAN
1 Teknik pengkajian benar
2 Kelengkapan data dasar
3 Kesesuaian data focus dengan masalah
keperawatan
4 Rumusan diagnosa keperawatan benar
PERENCANAAN
5 Priorotas diagnosa keperawatan tepat
6 Ketepatan penyusunan tujuan
7 Ketepatan penyusunan rencana keperawatan
8 Ketepatan Rasionalisasi rencana
IMPLEMENTASI
9 Tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana
10 Ketepatan tindakan keperawatan (pemecahan
masalah)
11 Pencatatan tindakan benar
EVALUASI
12 Melakukan evaluasi formatif dan dicatat
dengan benar
 13 Melakukan evaluasi sumatif (progress note)
dan dicatat dengan benar
Nilai = Jumlah nilai X Bobot (5) =
Jumlah aspek (13)

TANYA JAWAB (BOBOT 3)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1-10
1 Ketepatan menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab
Nilai = Jumlah nilai X Bobot (3) = Jumlah
aspek (3)

NILAI AKHIR = I+II+III =

10

Semarang, …………………………..

Pembimbing

(…………………………………)
NIP. …………………………..
Lampiran 8

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMKES SEMARANG

NAMA MAHASISWA :
PROGRAM /JURUSAN : N I
M : TANGGAL
: TEMPAT
: PENGUJI
:

A. KOMPETENSI : 70 %
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK KOMENTAR
1 KOMUNIKASI
a. Pra Interaksi
a.1. Mengucapkan salam.
a.2. Mengulang kontrak.
a.3. Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan.
a.4. Menjelaskan prosedur.

b. Interaksi / Fase Kerja.

b.1. Melaksanakan komunikasi terapeutik
selama kontak dengan pasien.
b.2. Bersikap tenang.
b.3. Jelas dan mudah dipahami.

c. Terminasi.
c.1. Menanyakan respon pasien.
c.2. Mereview ulang hasil-hasil kegiatan
c.2. Mengakhiri kontrak.

2 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
a.1. Menggunakan teknik-teknik pengkajian
yang sesuai.
a.2. Kelengkapan data dasar.
a.3. Kelengkapan data fokus.
 a.4. Akurasi data.

b. Diagnosa Keperawatan
b.1. Perumusan diagnosa keperawatan
sesuai data / masalah pasien.

b.2. Penulisan diagnosa keperawatan benar

b.3. Memberi arah intervensi keperawatan.
5 KEMAMPUAN BERPIKIR KRITIS
a. Mengambil keputusan dengan tepat.
b. Kreatif dan mampu memodifikasi
pelaksanaan tindakan.

c. Menganalisis hasil-hasil pengelolaan sesuai

kerangka waktu.
d. Merumuskan rencana tindak lanjut pada
masalah yang belum teratasi.
Nilai = JUMLAH “YA” X 100 = ...................................
40

B. RESPONSI : 30 %

DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan berargumentasi
dengan benar
2 Menggunakan landasan teori
3 Efektif waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun

Nilai = Jumlah ”YA” x 100 =...........................

4

DAFTAR REKAPITULASI NILAI

NO ITEM NILAI HASIL

1 A ............X 0.7
2 B .............X 0.3
NILAI TOTAL

Semarang,............................
Penguji I

Nama & Tanda tangan

Penguji II

Nama & Tanda tangan

Penguji III

Nama & Tanda tangan

 KONVERSI NILAI
LAMBANG NILAI RANGE

A 4.00 86-100
3.51-3.99 79-85
B 2.75-3.50 68-78
C 2.00-2.74 56-67
(Sumber Buku Panduan Akademik TA 2010/2011)
Lampiran 9

FORMAT EVALUASI SOFTSKILL MAHASISWA

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

NAMA MAHASISWA : __________________

NIM : __________________
TINGKAT/SEMESTER : __________________
MATA AJAR : __________________
DOSEN P A : __________________
TEMPAT PRAKTEK : __________________

NILAI
NO SOFTSKILL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1Inisiatif
2Etika/integritas
3Berfikir Kritis
4Kemauan belajar
5Komitmen
6Motivasi
7Bersemangat
9Komunikasi lisan
10Kreatifitas
12Dapat mengatasi stress
13Mampu menyelesaikan
persoalan
14 Kerja dalam tim
15 Mandiri
16 Mampu mendengarkan
17 Berargumen Logis
18 Manajemen waktu
19 Kejujuran
20 Kedisiplinan
21 Penampilan (pakaian
rapi, bersih, model
rambut rapi)
…………………..,…………………….

Pembimbing

(……………………………………..)
Lampiran 10

RESUME
 LAPORAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

RUANG : No. RM :
BAGIAN :

Pengkajian dilakukan pada hari :……………….tanggal………………jam…………..

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : …………………………………………………………………
2. Pekerjaan : …………………………………………………………………
3. Umur : …………………………………………………………………
4. Pendidikan : …………………………………………………………………
5. Alamat : …………………………………………………………………
6. No. Telepon : …………………………………………………………………
7. Status perkawinan: kawin/janda/duda/belum kawin *)
*) coret yang tidak diperlukan

8. Agama : …………………………………………………………………
9. Cara masuk : …………………………………………………………………

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Status jalan napas (air way) :…………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………...…...
………………………………………………………………………………….................
2. Status Pernapasan (Breathing) :……………………………………………………...
……………………………………………….…………………………………………......
……………………………………………………………………………………………...
3. Status Sirkulasi (Circulation) :……………………………………………………….
……………………………………………………...……………………………………....
……………………………………………………………………………………………...
4. Disability (fungsi persarafan);………………………………………………………
……………………………………………………………………..……………………….
……………………..……………………………………………………………………….
5. Eksposure :……………………………………………………………………………
……………………………..……………………………………………………………….

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. RIWAYAT KESEHATAN

1. Data diperoleh dari :  pasien  orang lain 2. Keluhan utama :

…………………………………………………………………………………………
……………….………………………………………………………………………..
3. Riwayat keperawatan sekarang
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
4. Riwayat keperawatan dahulu :
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
5. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Lain-lain : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
B. PENGKAJIAN FISIK

SYSTEM PERNAFASAN
1 Bentuk Dada ( ) Simetris, ( ) Funnel Chest, ( ) Asimetris , ( ) Pigeon Chest, ( )
Barrel Chest
2 Batuk ( ) Ya, ( ) Tidak, sputum ( ) Ya, ( ) Tidak, warna _____,
komposisi______, bau _____frekwensi________ waktu _______, Nyeri saat
batuk ( ) ya, ( ) tidak
3 Pola nafas
Frekwensi ____________x/min
( ) Reguler ( ) Chyne Stoke ( ) Kussmaul
( ) Ireguler ( ) Biot ( ) Apnea
( ) Hyperventilasi ( ) Hypoventilasi ( ) Lain-lain ____

4 Suara Nafas a Normal ( ) Vesikuler ( ) Bronchovesikuler ( ) Bronchial

b Abnormal ( ) Wheezing, ( ) Stridor,( ) Ronchi, jenis_____ Lokasi_____ c
Vokal resonan( ) Pectoreloguy( ) Bronchofoni( ) Egofoni
5 Tactil fremitus, ( ) meningkat , ( ) menurun, ( ) lain-lain ______________
 6 Pergerakan dada
( ) intercosta ( ) supra clavical ( ) tracheal tag ( ) lain-lain___
( ) substernal ( ) supraa sternal ( ) flail chest
7 Otot Bantu pernafasan ( ) retraksi inter costa / bulge, ( ) sternokleido
mastoideus, ( ) pernafasan cuping hidung, ( ) lain-lain __________
8 Alat Bantu pernafasan
( ) binasal canul, ( ) masker, ( ) bag and mask, ( ) respirator, ( ) tracheostomy

SYSTEM CARDIOVASKULER
1 Nadi, Frekwensi ___________x/min, ( ) reguler, ( ) kuat, ( ) ireguler, ( ) lemah
2 Tekanan darah ________________mmHg
3 Bunyi jantung, _______________, Murmur ( ) ya, ( ) tidak
4 Posisi jantung, Ictus cordis, ( ) teraba, lokasi _____, ( ) tampak, lokasi _____
( ) tidak teraba
5 CTR __________%, Syncope ( ) ya, ( ) tidak, Palpitasi ( ) ya, ( ) tidak
6 Edema ( ) ya, ( ) tidak, bila ya jenis & lokasi __________________
7 Tekanan Vena yugolaris /JVP___________, Pembesaran KGB ( ) ya, ( ) tidak
8 Nyeri dada ( ) ya, ( ) tidak, karakteristik _________________,

SYSTEM PERSARAFAN
a. Kesadaran……………………………………………………………………..
GCS, E= ___, V=______, M=________, GCS Total = ______________
b. Kejang, ( ) ya, type_____________, ( ) tidak
c. Reflek
i. Reflek tendon :
Bicep reflek, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Tricep reflek ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Reflek patella, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Reflek achilles, ( ) negatif, ( ) Positif, Uraikan __________
Lain-lain, sebutkan ___________________ ii.
Reflek Patologis
Babinsky reflek, ( )negatif, ( )Positif, Brudsinsky refleks I, ( )negatif, ( ) Positif
Brudsinsky refleks II, ( ) negatif, ( ) Positif, Chadock refleks ( )negatif, ( )
Positif
Lain-lain, sebutkan__________________
iii. Reflek superficial
Refleks dinding perut,( )negatif, ( )Positif, Lain-lain, sebutkan
_____________
d. Saraf Cranial
SC. I____________________________
SC. II___________________________
SC. III__________________________
SC. IV___________________________
SC. V___________________________
SC. VI___________________________
SC. VII___________________________
SC. VIII__________________________
SC. IX___________________________
SC. X____________________________
 SC. XI___________________________
SC. XII__________________________
e. Parise/plegia/paralise ( ) Ya, sebutkan, ( ) tidak
f. Koordinasi gerak ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM PENGINDRAAN
1. Penglihatan a Bentuk ( ) normal, ( ) eksoptalmus, ( ) enoftalmus, ( ) lain-lain,
sebutkan____________________
b Visus _______, Pupil, diameter _______, ( ) isokor, ( ) unsokor, ( ) myosis,
( ) midriasis, refleks cahaya ( ) possitif, ( ) negatif
c Buta warna ( ) ya, sebutkan_____ ( ) tidak d
Tekanan intraa okuler ( ) meningkat, ( ) tidak
e Gerak bola mata ( ) normal, ( ) menyempit, lapang andang ( ) normal, ( )
tidak, sebutkan___________
2. Penciuman (hidung)
Bentuk ( ) simetris, ( ) tidak simetris, Kelainan penciuman ( ) ya,
sebutkan______________ ( ) tidak
Polip ( ) ya, ( ) tidak
( ) Lain-lain, sebutkan________________
3. Pendengaran
Aurikel ( ) normal, ( ) anomaly
Membran tempani, ( ) terang, ( ) intake, ( ) kemerahan, ( ) keruh, ( ) perforasi
otoerrhoe ( ) ya, jenis dan bau jelaskan____________ ( ) tidak tinitus ( ) ya, (
) tidak, gangguan pendengaran ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM PERKEMIHAN
( ) oliguria ( ) nokturia ( ) terpasang kateter
( ) poliuria ( ) kencing menetes ( ) sistotomi
( ) disuria ( ) panas saat kencing
( ) incontinensia ( ) sering kencing
( ) retensi ( ) nyeri saat kencing
( ) hematuria

produksi urine___________ml/jam/hari, frekwensi__________x/hari

warna_______________, bau______________, lain-lain,
sebutkan_______________

SYSTEM PENCERNAAN
a Mulut
Selaput lendir( ) lembab, ( ) merah, ( ) stomatitis, Bibir sianosis ( ) ya, ( ) tidak
Tonsil T0, T1, ( )T2, ( )T3, ( )T4, Tenggorokan ( ) sakit telan, ( ) sulit menelan
Pembesaran Kelenjar thyroid ( )ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan ____________
( ) berbau, ( ) tidak berbau, ( ) gigi bersih, ( ) gigi kotor, caries ( ) ya, ( ) tidak,
lokasi ________
lidah kotor ( ) ya, ( ) tidak, tremor ( ) ya, ( ) tidak, simetris ( ) ya, ( ) tidak
hyperemia ( ) ya, ( ) tidak

b Abdominal ( ) supel, ( ) nyeri tekan, lokasi _______, ( ) tegang, ( ) ada masa,

lokasi __________( ) kembung, ( ) bising usus, ( ) ya, ( ) tidak,
 frekwensi_______x/min, flatus ( ) ya, ( ) tidak, asites ( ) ya, ( ) tidak
hepatomegali ( ) ya, karakteristik____________, ( ) tidak
pembesaran lien ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan_________________

c Bowel
BAB___________x/hr, Konsistensi____________, bau________________
Konstipasi ( ) ya, ( ) tidak, Inkontinensia ( ) ya, ( ) tidak
Diare ( ) ya, ( ) tidak, Darah ( ) ya, ( ) tidak, Lendir, ( ) ya, ( ) tidak
Colostomy, ( ) ya, ( ) tidak, Wasir, ( ) ya, ( ) tidak, Obat pencahar, ( ) ya, ( )
tidak, Lavemen, ( ) ya, ( ) tidak, Scorsteen, ( ) ya, ( ) tidak

SYSTEM MUSKULOSEKELETAL
ROM ( ) bebas, ( ) terbatas, sebutkan______________
Kekuatan otot _______________________
Fraktur ( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak Dislokasi
( ) ya, lokasi_______, ( ) tidak haematom ( )
ya, lokasi_______, ( ) tidak
lordosis ( ) ya, ( ) tidak
scoliosis ( ) ya, ( ) tidak
kiposis, ( ) ya, ( ) tidak, lain-lain, sebutkan_______________________

SYSTEM INTEGUMEN
Kulit ( ) icterik ( ) sianotok ( ) pucat( ) kemerahan ( ) pigmentasi
Acral ( ) hangat, ( ) panas( ) dingin kering( ) dingin basah
Turgor, ( ) elastis, ( ) tidak elastis
refile time_____< 3dt
PERDARAHAN KULIT PETECHIAE ( ) ya, ( ) tidak, EKIMOSA ( ) ya, ( ) tidak, TES
RUMPLE LEED ( ) ya, ( ) tidak
KELAINAN VASKULER, CHERRY ANGIOMA ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________
SPIDER ANGIOMA, SPIDER NEVI ( ) ya, ( ) tidak , LOKASI ___________
VENOUS STAR ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _________________
LESI KULIT, LESI KULIT PRIMER makula ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________
Papula, ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______nodul ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _____
tumor ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _______, vesikula, ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _____
pustule( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______, bula ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________
LESI KULIT SEKUNDER , ulkus ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI _______________
Atrosis ( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ______, erosi ( ) ya, ( )tidak, LOKASI ______
fisura( ) ya, ( ) tidak, LOKASI ________, keloid( ) ya, ( )tidak, LOKASI _________
SYSTEM REPRODUKSI
LAKI-LAKI
Kelamin, Bentuk ( ) normal, ( ) tidak normal, sebutkan___________
Bersih ( ) ya, ( ) tidak, sebutkan
PEREMPUAN
Keputihan ( ) ya, ( ) tidak, Bersih ( ) ya, ( ) tidak
Payudara, Bentuk ( ) simetris, ( ) asimetris, Benjolan ( ) ya, ( ) tidak
Siklus haid _____________ hari

SYSTEM ENDOCRIN
1 Faktor alergi ( ) ya, ( ) tidakManifestasi ________, Cara mengatasi
________
 2 Imunisasi
( ) BCG, ( ) Polio, ( ) DPT.I, ( ) DPT,II. ( ) Hepatitis, lain-lain ___________ 3
Lain-lain
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. laboratorium tgl
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

2. Pemeriksaan foto
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

D. ProgramTherapy
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……
DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / jam Data fokus Diagnosa Tanggal Ttd perawat

Keperawatan teratasi

RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

jam Keperawatan

TINDAKAN KEPERAWATAN
 No Tanggal Tindakan Keperawatan Respon Ttd
Diagnosa / jam perawat
keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Diagnosa Catatan keperawatan (SOAPIER) Ttd perawat

jam Keperawatan
Lampiran 11
KONTRAK BELAJAR (LEARNING CONTRACT)

NAMA MAHASISWA : ...................................................

NIM : ........................................................
RUANG : ………………………………….

TUJUAN STRATEGI SUMBER HASIL YANG DIHARAPKAN WAKTU

Setelah menjalankan Untuk mencapai 1. Carpenito, L.J. Selama pembelajaran praktek Waktu yang saya
praktek klinik di tujuan tersebut (1999). Rencana klinik saya akan menunjukkan tetapkan untuk
ruang ..... selama 6 saya akan: Asuhan dan kemampuan saya dalam mencapai tujuan
hari, diharapkan saya 1. Mencari buku Dokumentasi mengelola pasien dengan adalah sebagai
mampu/kompeten sumber yang keperawatan, kegawatan sistem syaraf dan berikut;
dalam: relevan Jakarta: Penerbit muskuloskletal dengan bukti: Hari pertama sd ke
1. Mengelola pasien 2. Konsultasi dan Buku Kedokteran 1. Tersusunnya kontrak tiga:
dengan masalah diskusi EGC. belajar 1. Menyerahkan
kegawatan: dengan CI, 2. Doengoes, M.E. 2. Tersusunnya laporan kontrak belajar
a. Cidera Kepala perawat (2003). Rencana pendahuluan tentang dan laporan
b. Fraktur terbuka ruang, dokter, asuhan kasus yang ditetapkan pendahuluan
c. henti jantung dan dosen. Keperawatan: bersama CI 2. Mengindentifikasi
d. syok 3. Berpartisipasi Pedoman untuk 3. Terpenuhi target / kausu kelolaan
e. Trauma langsung perencanaan dan kompetensi (komunikasi, kegawatan
abdomen dalam pendokumentasian skill kompetensi) ( cidera kepala,
merawat perawatan pasien, 4. Tersusunya laporan kasus fraktur, henti
pasien Jakarta: Penerbit 5. Terdokumentasikanya jantung)
4. Mencari jurnal Buku Kedokteran kegiatan praktek pada 3. Membuat asuhan
yang relevan EGC. catatan harian. keperawatan
di internet 3. Nanda NIC & NOC kegawatan
 Hari ke empat sd ke
en am:

1. kontrak belajar
dan laporan
pendahuluan
2. Mengindentifikasi
kausu kelolaan
kegawatan ( syok
dan trauma
abdomen)
3. Membuat asuhan
keperawatan
kegawatan

Semarang, J anuari 201 9

Menyetujui, Penyusun,

1. Pembimbing Akademik : ____________________ (ditanda tangan) (..........................................)

2. Pembimbing Klinik/CI : ____________________ (ditanda tangan)
Lampiran 12

LOOG BOOK / AKTIVITAS HARIAN

Kegiatan / aktivitas harian peserta praktek berisi tentang waktu (Hari, tanggal, jam), jenis kegiatan, respon pasien, refleksi praktek perawat (peserta praktek),
tanda tangan (mahasiswa dan pembimbing) Aktivitas harian ditulis dalam buku dengan sistematika yang mudah untuk dibaca sebagai contoh pada lembar
berikut:

KEGIATAN / AKTIVITAS HARIAN

No Waktu Dx Kegiatan Respon pasien Refleksi Praktek Tanda Tangan

keperawatan Mhs Pemb
1. Senin, 21
Januari Pengkajian Pasien mengeluh Menghentikan pengkajian,
2019 pasien nyeri, mengatur posisi,…………
07.00 dengan Oby : ekspresi
ACS….. wajah menahan
rasa sakit

Dst…..
Lampiran 13

TARGET PENCAPAIAN KOMPETENSI

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN POLTEKKES SEMARANG

MATA KULIAH KOMPETENSI TARGET SUB LEVEL TARGET P ENCAPAIAN

KOMPETENSI KOMPETENSI MINIMAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Asuhan Tindakan Melakukan triage Advance 3
keperawatan keperawatan
gawat darurat gawatdarurat
pada triage
Memberikan Epinefrin Novice 3
obat-obatan SA Novice 3
emergency Dopamin Novice 3
NaBic Novice 3
Vasopresin Novice 3
Memberikan Infuse pump Advance 3
obat-obatan Syringe pump Advance 3
melalui Pressure pump Advance 3
Melakukan asuh an keperawatan pada Independent 1
pasien trauma
Melakukan asuh an keperawatan pada Independent 1
pasien non trau ma
Melakukan disc harge planning Advance 1
Melakukan deko ntaminasi Advance 1
Memasang dan menginterpretasikan bedside Independent 3
monitor
Melakukan KIE kepada pasien dan atau Independent 1
keluarga
Tindakan Mengatur posisi Independent 3
manajemen Memasang Oropharingeal Novice 1
airway tube
Melakukan Nebulizer Independent 3
Observasi Intubasi Independent 1
endotrakheal oral
Melakukan suction Independent 1
Perawatan selang Novice 1
endotracheal
Tindakan Persiapan alat untuk terapi Independent 3
manajemen oksigen
breathing Memberikan O2 melalui Independent 3
Nasal Canule
Memberikan O2 melalui Independent 3
simple mask
Memberikan O2 melalui Independent 3
NRB
Memberikan O2 melalui Advance 1
BVM
Memberikan O2 melalui Advance 1
Jackson Rees**
Memberikan O2 melalui Advance 1
Venturi mask**
Observasi pemasangan Independent 3
chest tube
Tindakan Resusitasi Cairan Independent 3
manajemen Menghentikan Perdarahan Independent 3
sirkulasi
CPR Advance 1
 Pemasangan dan Independent 3
interpretasi ECG 12 lead
Perawatan harian Advance 1
Defibrilator
Observasi pelaksanaan Advance 1
defibrilasi
Tindakan Pemeriksaan GCS Independent 3
manajemen Mengkaji tanda2 Independent 3
neurologi peningkatan TIK
Tindakan manaj emen abdomen (Gastric Advance 1
Lavage)
Pemasangan ka teter Advance 3
Tindakan Melakukan imobilisasi Advance 1
manajemen fraktur
muskuloskletal Mengkaji tanda-tanda Independent 1
kompartemen syndrome
Tindakan Melakukan rawat luka Independent 3
manajemen Obs.penjahitan luka Independent 1
integument Pengkajian awal dekubitus Independent 1
Tindakan Irigasi mata Novice 1
manajemen Pengambilan benda Asing Novice 1
opthalmik

Keterangan :
Independent : Mandiri penuh
Advance : Melaksanakan dengan sedikit bantuan
Proficient : Melaksanakan dengan banyak bantuan
Novice : Hanya melihat