Nama Perguruan Tinggi : STIKES RESPATI YOGYAKARTA

NIRA PPNI : 33160116108

Lampiran 1
FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota .Blora

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar)
Alamat
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Lulus Pendidikan Perawat tahun
No STR
Tanggal kadaluarsa STR: 23 MEI 2022
: Linda Sukma Betavia S.Kep,Ners
: Ds. JAGONG RT 04 RW 01Kec. Kunduran Kab. Blora
: Blora, 23 MEI 1980
: Perempuan
: 15 NOVEMBER 2008
:14 01 7 2 2 1 7-1355445

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi SKP
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. STR asli dan salinannya
4. Salinan ijasah terakhir yang dilegalisir
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi
9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, Bank BRI, No Rekening
0193-01-001-868-30-7 (tidak boleh transfer ATM) harus setor tunai melalui teler.
10. Pembayaran rekomendasi perpanjangan STR sebesar Rp 25.000,-
11. Asli dan salinan data kegiatan praktik profesional
12. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Blora,

Pemohon

METERAI

Linda Sukma B.S.Kep,Ns

NIRA : 33160116108