FORMULIR PERMOHONAN USULAN UPGRADE STR

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Purworejo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Yunita Fitriani,AMK
Alamat : Ngesong Rt: 01 Rw: 05 Kec.Kaligesing Kab. Purworejo
Tempat, tanggal lahir : Purworejo,30 Juni 1984
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2005
Nama Perguruan Tinggi : AKPER PEMKAB Purworejo
NIRA PPNI : 33060288476
No STR : 14 01 5 2 2 17-1407973
Tanggal kadaluarsa STR : 30 Juni 2022

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP
.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
2. Salinan KTP
3. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
4. Surat Keterangan sehat
5. Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan
6. STR asli dan salinannya
7. Foto Copy Ijazah Legalisir
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Purworejo,22 Mei 2022

Pemohon

Yunita Fitriani,AMK
NIRA : 33060288476
 Lampiran 2
LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Yunita Fitriani,AMK
Tempat dan Tanggal Lahir : Purworejo,30 Juni 1984
NIRA PPNI aktif : 33060288476
No. STR lama :
Tgl/Bln/Thn. STR :
Alamat Rumah : Ngesong Rt: 01/05 Kec.Kaligesing Kab.Purworejo
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : 085290156673
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : Puskesmas Kaligesing Purworejo
Jl. H. Soepantho Kaligesing Purworejo
No. Telp./ Fax tempat kerja : ( 0275) 7530809

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021 2022
1. Pengalaman pengelola Salinan surat
pasien dalam Asuhan keterangan atasan yang X X X X X 0
Keperawatan berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat
dosen pembimbing keterangan sebagai 0 0 0 0 0 0
klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan yang 0 0 0 0 0 0
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai
praktisi praktik Salinan SIPP 0 0 0 0 0 0
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.

B. Data Kegiatan Ilmiah

No Kegiatan Berkas pendukung Tahun
 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Seminar/ Temu 1. Salinan sertifikat seminar ”
Ilmiah Perawatan Luka Terkini x
Berdasarkan Avidance Base”
2. Salinan sertifikat seminar
“Membangun Keluarga Yang
Tangguh Dalam Menghadapi x
Bahaya Psikososial di Daerah
Rawan Bencana”
3. Salinan sertifikat seminar
Keperawatan“Penatalaksanaan
x
Kecanduaan Gadget Pada Anak”

4. Salinan sertifikat seminar

Nasional keperawatan “Penguatan
Kapasitas Fungsional Untuk Fisik x
Dan Mental Bagi Lansia Dalam
Situasi Covid 19”
5. Salinan Sertifikat seminar
Nasional Keperawatan
“Pendekatan Atraumatic Care x
Pada Pasien Anak dengan COVID
19”
6. Salinan Sertifikat seminar
Nasional Keperawatan“Seminar
Nasional Keperawatan Asuhan
Keperawatan Jiwa dan aplikasi x
3S di RS Jiwa pada Pandemi
COVID-19 dan Aspek
Psikososial di RSU pada
Pandemi COVID-19”
7. Salinan Sertifikat Seminar
Keperawatan Nasional
“Pengelolaan Kebutuhan Cairan x
Pada Pasien COVID 19 dan
Dishcharge Planing pada Pasien
COVID 19 di era Pandemic”
8. Salinan Sertifikat “Pengabdian
x
Masyarakat Jalan Sehat”
9. Salinan Sertifikat Seminar
Nasional Keperawatan
“Penerapan SDKI di dalam
x
Asuhan Keperawatan dan
Penerapan SLKI di dalam Asuhan
Keperawatan”
10. Salinan Serifikat Seminar”
Consultan Liason Psychiatry x
(CLP) Nursing di Rumah
Sakit”
11. Salinan Serifikat Seminar”
Seminar Keperawatan Seleksi
Uji Kompetensi Jabatan
x
Fungsional Perawat,
Integrasi Loogbook, dan
SKP”
12. Seminar Keperawatan
x
”Wound Care Update Stop
 Amputasi Cegah Sejak Dini

Workshop/ 1. Salinan sertifikat Workshop x

Lokakarya Keperawatan “Kesehatan
Jiwa”
2. Salinan sertifikat Workshop x
Keperawatan “Workshop
Keperawatan Penerapan
Bundle HAIs”
3. Salinan sertifikat Workshop
Keperawatan “Ketrampilan x
Dasar Wajib (BHD, PPI,
APAR)
Pelatihan 1. Salinan Sertifikat “ Pelatihan x
BTCLS”

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021 2022
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan ..............................
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional .......................
2. Salinan cover jurnal
internasional .......................
2. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.......................
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.......................
3. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak
terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku
1. Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahkan 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021 2022
1. Kegiatan sosial 1. Salinan Sertifikat Kegiatan
x
masyarakat, “JALAN SEHAT’
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2. Penanggulangan 1. Salinan surat keputusan /surat
bencana tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3. Pokja 1. Salinan surat keputusan /surat
keprofesian tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
4. Daerah Terpencil
Perbatasan Salinan Surat keputusan atau surat
Kepulauan tugas dari atasan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Purworejo, 27 Januari 2022

Verifikator DPD PPNI Pemohon

Kabupaten Purworejo

Turasno,S.Kep.,Ns Ummu Arifatun, A.Md.Kep

NIRA: 33060120618 NIRA: 33060413136

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI
 Lampiran 3
FORMULIR ISIAN VERIFIKASI
PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
NOMOR: ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Turasno, S,Kep.,Ns
NIRA : 33060120618
Verifikator DPD : PPNI Kabupaten Purworejo

Menerangkan bahwa:
Nama : Ummu Arifatun, A.Md.Kep
NIRA : 33060413136
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Purworejo, 13 April 1995
Ruangan/Unit : Edelwise
Komisariat PPNI : RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan Februari tahun 2017
sampai dengan bulan April tahun 2022, memperoleh tiga puluh sembilan (39 ) satuan kredit
profesi, dengan rincian sebagai berikut:
A. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
Tahun Bobot Total
Berkas
No Komponen maksimal/ tahun x
pendukung 2017 2018 2019 2020 2021 2022
tahun bobot
1. Pengalaman
aktif sebagai
Salinan surat
perawat yang
keterangan
memberikan 1 1 1 1 1 0 1 5
atasan yang
pelayanan
berwenang
langsung kepada
pasien
2. Salinan surat
keterangan
Pengalaman
sebagai
sebagai dosen
pembimbing 0 0 0 0 0 0 1 0
pembimbing
klinik dari
klinik
pimpinan
institusi
3. Pengalaman
Salinan surat
sebagai
keterangan
pengelola 0 0 0 0 1 0 1 0
atasan yang
pelayanan
berwenang
keperawatan
4. Pengalaman
sebagai praktisi
Salinan SIPP 0 0 0 0 1 1 0
praktik mandiri 0
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL 5
 B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH
Kategori Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung 2017 2018 2019 2020 2021 2022 nilai
1. 1. Seminar/ 1. Lokal/ Peserta 2 4 2 19 27
Salinan
Temu Nasional Narasumber/
Sertifikat
Ilmiah Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Workshop/ 1. Lokal/ Peserta 1 2 3
Salinan
Lokakarya Nasional Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
3. Pelatihan 1. Lokal/ Peserta 3 3
Salinan
Nasional Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH 33
C. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung nilai
1. Meneliti Peneliti utama
Laporan penelitian
(pengembangan
yang
pelayanan atau Anggota
ditandatangani
penyelesaian masalah
atasan
di pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal Penulis utama
Internasional Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
2. Jurnal Nasional Penulis utama
terakreditasi Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
3. Jurnal Nasional Penulis utama
tidak terakreditasi Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
4. Buku
4. Menulis buku Nasional Cover dan salinan
Internasional isi buku
5. Menerjemahkan Nasional Salinan cover dan
buku Internasional manuskrip jurnal
6. Menyunting buku Nasional Salinan cover dan
Internasional manuskrip jurnal
5. Presentasi oral 4. Salinan cover
Nasional prosiding
seminar
5. Salinan jadual
seminar
Internasional 6. Salinan
abstrak/manus
krip seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN 0
D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT
Total
Tahun
No Komponen Berkas pendukung Nilai
2017 2018 2019 2020 2021 2022
1. 1. Salinan Sertifikat kegiatan
Kegiatan sosial
“ JALAN SEHAT”
masyarakat,
2. Salinan laporan Kegiatan X 1
memberikan
yangdisyahkan
penyuluhan
penanggung jawab
1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Penanggulangan
3. 2. Salinan laporan kegiatan
bencana
yang disyahkan penanggung
jawab
3. 1. Salinan surat keputusan
3 Pokja keprofesian /surat tugas
3 2. Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab
3.Daerah Terpencil
4 Perbatasan Salinan Surat keputusan atau
Kepulauan surat tugas dari atasan
(DTPK)
4. 1. Salinan surat
keputusan Pengurus
sebagai pengurus inti
dalam 1 periode
Pengurus PPNI
kepengurusan
sesuai
2. Salinan surat
tingkatannya Pengurus
tugas mengikuti
5 (DPP, DPW, bidang
kegiatan rapat
DPD, DPK,
kerja/Munas/Mu
DPLN, Ikatan,
swil/Musda/Kon
Himpunan) dalam
ggres yang
1 periode
diselenggarakan
kepengurusan
oleh PPNI atau Anggota
badan pengurus
kelengkapan
PPNI
TOTAL SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT 1
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

Total nilai
No Komponen Keterangan
diperoleh
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan 5
2. Kegiatan ilmiah 33
3. Pengembangan ilmu pengetahuan 0
4. Pengabdian masyarakat 1
TOTAL 39

Purworejo, 27 Januari 2022

Verifikator DPW PPNI Verifikator DPD PPNI

Provinsi Jawa Tengah Kabupaten Purworejo

Abdul Wakhid, S.Kep,.Ns,.M.Kep,. Sp.Kep Jiwa Turasno,S.Kep.,Ns

NIRA: 33220102659 NIRA: 33060120618

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI
 Lampiran 4
Nomor : ............./DPW.PPNI/S/K/S/XII/201 Semarang, Januari 2021
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth :
Ketua MTKP Provinsi Jawa Tengah
di-
Semarang

Dengan hormat,
Menindaklanjuti permohonan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat, atas nama:
Nama : Ummu Arifatun, A.Md.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Purworejo, 13 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenjang Pendidikan : D III Keperawatan
No STR :
Setelah dilakukan verifikasi perolehan satuan kredit profesi (SKP), jumlah SKP yang diperoleh telah
memenuhi persyaratan dan dapat dipertanggung jawabkan.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk
mendapatkan perpanjangan STR bagi perawat.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas dukungan, perhatian dan kerjasamanya, kami
sampaikan terima kasih.

Dewan Pengurus Wilayah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
Provinsi Jawa Tengah
Ketua, Sekretaris,

Ns.Edy Wuryanto, M.Kep. Dr. Untung Sujianto, SKp, M.Kes

NIRA: 33150005981 NIRA: 33740032309

Tembusan Yth :
1. Arsip

SURAT PENYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Yunita Fitriani,AMK
Tempat/ tanggal lahir : Purworejo, 30 Juni 1984
Alamat rumah : Jelok RT 1/1 Kaligesing Purworejo
Alamat praktek : Puskesmas Kaligesing Jl. H Soepanto Kaligono Kaligesing
Pekerjaan : Perawat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan praktik asuhan keperawatan
akan patuh dan mentaati peraturan dan Perundang – undangan yang berlaku serta sanggup
menerima sanksi apabila dalam menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyaan ini saya buat untuk menjadi bukti.

Purworejo, 22 Mei 2022

Yang Menyatakan
.

Yunita Fitriani,AMK
NIRA : 33060288476