PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LABUHAN BADAS UNIT I
Jln Garuda KM.7 Sumbawa Besar

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 045.2 /..... / VIII / PKM / LB I / 2022

Saya yang bertanda tanda di bawah ini :

Nama : M. Agoes Witjaksono, SKM

NIP : 19650825 199001 1 003
Jabatan : Pembina, IV/a
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit 1
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : Susi Melindah, S.Farm

Tempat/Tanggal Lahir : Sumbawa, 30 Mei 1995
Pendidikan/Jurusan : S-1 Farmasi / Farmasi
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit 1
Alamat : Dusun Pasir RT. 001 / RW.009 Desa Labuhan Sumbawa
Kec. Labuhan Badas

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 02 April 2018 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka
pengadilan.

Sumbawa Besar, 08 Agustus 2022

Disahkan kebenarannya oleh : Yang membuat pernyataan,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

( Junaedi, S.Si., M.Si., Apt ) ( Susi Melindah, S.Farm )

NIP . 19690919 200003 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LABUHAN BADAS UNIT I
Jln Garuda KM.7 Sumbawa Besar

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 045.2 /...... / VIII / PKM / LB I / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Agoes Witjaksono, SKM

NIP : 19650825 199001 1 003
Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas Unit
1

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Susi Melindah

Tempat/Tanggal Lahir : Sumbawa, 30 Mei 1995
Alamat : Dusun Pasir RT. 001 / RW.009 Desa Labuhan Sumbawa
Kec. Labuhan Badas
Jabatan : Farmasi / Tenaga Teknis Kefarmasian

Bahwa yang bersangkutan benar telah melaksanakan tugas di UPT. Puskesmas

Kecamatan Labuhan Badas Unit I sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian sejak tanggal 02 April
2018 sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 08 Agustus 2022

Kepala UPT. Puskesmas Kec. Labuhan Badas Unit 1

M. Agoes Witjaksono, SKM

NIP. 19650825 199001 1 003