KOP RUMAH SAKIT/FASYANKES MASING2

INFORMASI TAGIHAN

Dalam rangka penatalaksanaan pasien TB kebal obat , maka RS/Fasyankes .......................

Kota Pasuruan Provinsi Jawa Timur telah memulai layanan Tuberkulosis Resisten Obat (TB RO)

Program MTPTRO di Indonesia mendapat dukungan pembiayaan oleh The Global Fund "Eliminating
TB In Indonesia". Untuk itu, tagihan layanan Rumah Sakit/Fasyankes untuk kegiatan Pemeriksaan TCM
Periode Tribulan 2 Tahun 2021 akan ditrasfer ke Rekening yang ditetapkan
oleh Rumah Sakit atau Fasyankes sebagai berikut :

Nama :
No. Rekening :
Nama Bank :
Atas nama :
Jabatan :
Nama Fasyankes :
Alamat :

Hal ini dilakukan karena nomor rekening rumah sakit/fasyankes tidak dapat menerima dana selain dari
ketentuan penerima/sumber dana yang telah ditentukan. Dan penggunaan nomor rekening pribadi
dapat digunakan karena pembiayaan menggunakan dana pribadi staf terlebih dahulu kemudian
dilakukan reimbursement.

Demikian informasi tagihan ini dibuat, terima kasih

Pasuruan, 1 September 2021

ttd & stempel

Direktur Keuangan RS/Kepala Puskesmas

 KOP RUMAH SAKIT/FASYANKES MASING2

INFORMASI TAGIHAN
No Inv : 005/KOPAS/VIII/2023

Dalam rangka penatalaksanaan pasien TB kebal obat , maka Puskesmas Kebonsari

Kota Pasuruan Provinsi Jawa Timur telah memulai layanan Tuberkulosis Resisten Obat (TB RO)

Program MTPTRO di Indonesia mendapat dukungan pembiayaan oleh The Global Fund "Eliminating
TB In Indonesia". Untuk itu, tagihan layanan Rumah Sakit/Fasyankes untuk kegiatan Packing dan Transport Sputum
Periode Agustus Tahun 2023 akan ditrasfer ke Rekening yang ditetapkan
oleh Rumah Sakit atau Fasyankes sebagai berikut :

Nama :
No. Rekening :
Nama Rekening :
Nama Bank :
Nama Fasyankes :
Alamat :

Hal ini dilakukan karena nomor rekening rumah sakit/fasyankes tidak dapat menerima dana selain dari
ketentuan penerima/sumber dana yang telah ditentukan. Dan penggunaan nomor rekening pribadi

Demikian informasi tagihan ini dibuat, terima kasih

Kota Pasuruan, 31 Agustus 2023

ttd & stempel

Direktur Keuangan RS/Kepala Puskesmas