TATA CARA PENGEKLAIMAN DANA KEMITRAAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 dari 3

RSGM Gusti Hasan Aman

Jl. Simpang Ulin No. 28
Banjarmasin
Tanggal Terbit Disetujui :
Direktur RSGM Gusti Hasan Aman
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
drg.Sapta Rianta Hutasoit, Sp. Ort
NIP. 19710924 200003 2 006
1. Dana Kemitraan adalah dana yang digunakan untuk pembayaran
retribusi pelayanan kesehatan gigi dan mulut di RSGM GHA
Propinsi Kalsel untuk kepentingan pendidikan, pasien dalam
keadaan tidak mampu dan atau pemuka agama yang dibebankan
pada DPA SKPD RSGM GHA Propinsi Kalsel Nomor:
1.02.1.02.05.00.00.00.5.1. Program Kemitraan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.
2. Pasien Pendidikan adalah pasien yang dikerjakan oleh mahasiswa
profesi kedokteran gigi FKG ULM dibawah pembimbingan dokter
gigi/dokter gigi spesialis di RSGM GHA Propinsi Kalsel.
3. Orang tidak mampu adalah orang yang mempunyai sumber mata
pencaharian, gaji, atau upah yang hanya mampu memenuhi
kebutuhan dasar yang layak, namun tidak mampu membayar iuran
bagi dirinya sendiri dan keluarganya.
PENGERTIAN
4. Orang Miskin adalah orang yang sama sekali tidak mempunyai
sumber mata pencaharian dan atau mempunyai sumber mata
pencaharian tetapi tidak mempunyai kemampuan memenuhi
kebutuhan dasar yang layak bagi kehidupan dirinya sendirinya dan
atau keluarganya, contoh gelandangan, pemulung
5. Pasien dalam keadaan tidak mampu adalah pasien yang
melakukan konsultasi dengan dokter mengenai masalah
kesehatannya untuk memperoleh jasa berupa pelayanan kesehatan
akan tetapi penghasilannya tidak cukup untuk membiayai tarif
retribusi pelayanan kesehatan yang telah diperoleh
6. Pemuka Agama adalah seseorang yang memiliki kontribusi
dalam agama yang dianutnya sehingga banyak dijadikan panutan
dan teladan bagi masyarakat ataupun pemeluk agama tersebut,
contoh ulama, pendeta, biksu
Sebagai dana yang digunakan untuk mengurangi dan meringankan
retribusi pelayanan kesehatan gigi dan mulut pasien mahasiswa
profesi kedokteran gigi FKG ULM dan membebaskan retribusi
TUJUAN
pelayanan kesehatan gigi dan mulut untuk pasien dalam keadaan
tidak mampu dan pemuka agama/pemimpin agama di RSGM GHA
Propinsi Kalsel
1.PERGUB KALSEL Nomor: 61 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemungutan, Pembayaran, Penyetoran, Pemberian Pengurangan,
Keringanan dan Pembebasan Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada
KEBIJAKAN Rumah Sakit Gigi dan Mulut RSGM GHA Propinsi Kalsel
2.KEPUTUSAN DIREKTUR RSGM GHA Propinsi Kalsel Nomor:
188.4/23/Kep-KUM/2016 tentang Pengurangan, Keringanan, dan
Pembebasan Tarif pada RSGM Gusti Hasan Aman.
 A. Pengklaiman Dana Kemitraan untuk Paisen Pendidikan.

1. Mahasiswa Profesi Kedokteran Gigi FKG ULM mendapatkan

pengurangan dan keringanan tarif retribusi pelayanan pasien
gigi dan mulut sebesar 40%.
2. Pengurangan dan keringanan tarif retribusi pelayanan kesehatan
gigi dan mulut sebesar 40% dengan syarat mahasiswa harus
mengikuti apel pagi pada jam 08.00 WITA dan menandatangani
presensi apel pagi.
3. Pengurangan dan keringanan tarif sebesar 40% tersebut akan
diklaim pada DPA-SKPD RSGM GHA Propinsi Kalsel melalui
bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran.
4. Bendahara Penerimaan akan menyerahkan kuitansi tarif
retribusi pasien mahasiswa kedokteran gigi FKG ULM per hari
sebesar 40% sebagai dasar pengeklaiman Dana Kemitraan ke
Bendahara Pengeluaran.
5. Bendahara pengeluaran akan mencairkan dana kemitraan dari
DPA-SKPD RSGM GHA Propinsi Kalsel.
6. Pencairan Dana kemitraan oleh bendahara pengeluaran akan
diserahkan ke bendahara penerimaan sesuai jumlah
pengeklaiman kuitansi tarif retribusi pelayanan yang diajukan
dan disertai bukti tanda terima dari bendahara pengeluaran.
7. Dana kemitraan diterima oleh bendahara penerimaan dan
kemudian disetorkan ke kas daerah.

B. Pengeklaiman Dana Kemitraan untuk Pasien dalam

keadaan tidak mampu dan untuk Pemuka Agama
PROSEDUR
1. Pasien dengan keadaan tidak mampu harus menyertakan surat
PELAKSANAAN
keterangan tidak mampu yang dikeluarkan oleh pejabat
setempat (RT/RW/Kelurahan/Kecamatan) dan disetujui oleh
direktur RSGM GHA Propinsi Kalsel)
2. Pasien yang merupakan pemuka agama di lingkungan propinsi
Kalimantan Selatan (pemimpin pondok pesantren, habib/ulama,
kyai, pendeta, pasteur, bhiksu, pedanda, biarawan, biarawati,
romo, uskup) harus mengisi form keterangan sebagai Pemuka
Agama dan disetujui direktur RSGM GHA Propinsi Kalsel.
3. Point 1 dan point 2 akan mendapatkan pembebasan tarif
retribusi pelayanan kesehatan gigi dan mulut di RSGM GHA
propinsi Kalsel sebesar 100%.
4. Pembebasan tarif retribusi pelayanan kesehatan gigi dan mulut
point 1 dan 2 sebesar 100% tersebut akan diklaim pada DPA-
SKPD RSGM GHA Propinsi Kalsel melalui bendahara
penerimaan dan bendahara pengeluaran.
5. Bendahara Penerimaan akan menyerahkan kuitansi tarif
retribusi pasien point 1 dan point 2 sebagai dasar pengeklaiman
Dana Kemitraan ke Bendahara Pengeluaran.
6. Bendahara pengeluaran akan mencairkan dana kemitraan dari
DPA-SKPD RSGM GHA Propinsi Kalsel.
7. Pencairan Dana kemitraan oleh bendahara pengeluaran akan
diserahkan ke bendahara penerimaan sesuai jumlah
pengeklaiman kuitansi tarif retribusi pelayanan yang diajukan
dan disertai bukti tanda terima dari bendahara pengeluaran.
8. Dana kemitraan diterima oleh bendahara penerimaan dan
kemudian disetorkan ke kas daerah.
 1. Instalasi Rekam Medis dan Farmasi
2. TRIAGE
3. IGD
UNIT TERKAIT 4. Poliklinik Integrasi
5. Poliklinik Gigi Umum
6. Polikinik Gigi Spesialis
7. Kasir
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

GUSTI HASAN AMAN
Jl. Simpang Ulin No. 28 Telp. 0511-3276260 Banjarmasin

FORM KETERANGAN PEMUKA AGAMA

Nomor : ………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa saya adalah Pemuka Agama
(pemimpin pondok pesantren/ habib/ ulama/ kyai/ pendeta/ pasteur/ bhiksu/ pedanda/ biarawan/
biarawati/ romo/ uskup/……………).
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ……………………………

Yang bersangkutan, Ketua/Pengurus/Pemimpin Agama

(……………………..) (…………………………)