Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPONGKOR
D E S A G I RI M U K T I
Alamat: Jl. Girimukti No. 001, Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, Kab. Bandung Barat 40564

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 474.1/........./Pem-Des/Kesra

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemerintah Desa Girimukti Kecamatan Cipongkor
Kabupaten Bandung Barat. Dengan ini menerangkan bahwa::

Dengan ini, menerangkan bahwa:

a. Nama : WAHYU ISMAIL


b. NIK : 3217144107850201
c. Tempat, tanggal lahir : Bandung,19-07-1951
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Alamat : Kp.Ciburahol RT. 02/01, Desa Girimukti, Kecamatan
Cipongkor, Kabupaten Bandung Barat.
f. Maksud : Memohon surat keterangan jalan

Girimukti, 24 JUNI 2021


Pemohon an.KEPALA DESA GIRIMUKTI,

WAHYU ISMAIL IRPAN NUROHMAN

Anda mungkin juga menyukai