Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini saya Dukun Terlatih penolong kelahiran :
Nama : Ocoh
Umur : 90 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan Veteran
Alamat : Kp. Petir RT 017 RW 003 Desa Gunajaya Kecamatan
Manonjaya Kabupaten Tasikmalaya
Menerangkan bahwa pada :
Hari / Jam : Minggu, 03.00 WIB
Tanggal : 14 Agustus 1988
Telah lahir seorang bayi :
Nama : Agus Kurnia Muharam
Jenis Kelamin : Laki – laki
Anak ke : 2 ( Dua )
Ibu :
Nama : Kakah Muntakoh
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 23 September 1953
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Petir RT 017 RW 007 Desa Gunajaya Kecamatan
Manonjaya Kabupaten Tasikmalaya
Ayah :
Nama : Haeruman
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 01 Juli 1950
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Petir RT 017 RW 007 Desa Gunajaya Kecamatan
Manonjaya Kabupaten Tasikmalaya

Demikian Surat Keterangan Lahir ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan diberikan
kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 03 Oktober 2019


Dukun Penolong Kelahiran

Ocoh

Anda mungkin juga menyukai