SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Novi Nurul

Alamat : Kp. Tarik Kolot RT. 01/04 Desa. Sukaherang Kecamatan
Singaparna Kota Tasikmalaya
No KTP : 3006245411870001
Adalah selaku orang tua/wali dari anak saya yang Bernama :

NIK : 3006241809090002
Nama : Salwa Safitri
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 18 September 2009
Jenis Kelamin : Perempuan

Dengan ini saya menyatakan mengundurkan diri atas pengasuhan anak tersebut diatas yang
dibina oleh Panti Sosial Asuhan Anak Malikul A’la, dan saya tidak akan menuntut apapun
baik moril, imateril ataupun materil kepada pihak Panti Sosial Asuhan Anak Malikul A’la
serta mengucapkan terima kasih yang sebesar-besar atas pembinaan yang telah dilakukan
bagi anak saya

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Anak Asuh Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

Salwa Safitri Novi Nurul

Bandung,…………………..2023