PERNYATAAN MANDIRI

Kesediaan Memenuhi Kewajiban

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : MUHAMAD UMAR MAHMUDI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2111220203595
KBLI : 47111 - Perdagangan Eceran Berbagai Macam Barang Yang
Utamanya Makanan, Minuman Atau Tembakau Di
Minimarket/Supermarket/Hypermarket

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. -
b. Kewajiban:
1. Dalam melakukan kerja sama pasokan barang wajib mengikutsertakan Pelaku Usaha mikro,
kecil, dan menengah;
2. Jam operasional wajib memenuhi ketentuan jam operasional sesuai peraturan perundang-
undangan;
3. Memiliki kemitraan dengan usaha mikro atau usaha kecil;
4. Dalam hal menggunakan merek Toko Swalayan sendiri, Toko Swalayan : Bertanggung jawab
terhadap barang dagangannya telah memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang kekayaan intelektual; Membina pengembangan produk dan merek sendiri bagi barang
dagangan untuk Usaha Mikro, Kecil, dan Menengah.
5. Pendirian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai Toko Swalayan;
6. Menyampaikan laporan kepada Pemerintah Pusat setiap semester berupa: Jumlah gerai yang
dimiliki; Jumlah UMKM yang bermitra; Jumlah tenaga kerja yang diserap.
7. Wajib memenuhi ketentuan pembatasan kepemilikan gerai/outlet Toko Swalayan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai Toko Swalayan;
8. Wajib menyediakan barang dagangan produk dalam negeri;
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan
kegiatan usaha tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan kewajiban tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tasikmalaya, 23 Maret 2024

ttd.
(MUHAMAD UMAR MAHMUDI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.