PERNYATAAN

MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Standar Usaha

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan
identitas sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : MUHAMAD ROZAH

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0220302211513
KBLI : 01289 - Pertanian Tanaman Rempah-Rempah,
Aromatik/Penyegar, dan Obat Lainnya

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Dokumen asal usul benih (bersertifikat dan berlabel);
2. Pencatatan data benih yang diproduksi dan diedarkan; dan
3. Pencatatan kegiatan setiap tahapan pembenihan.
b. Kewajiban:
1. Memelihara sumber benih; dan
2. Menjamin mutu yang dihasilkan sesuai standar mutu;
3. Menyampaikan laporan kegiatan usaha secara periodik.
4. Penerapan sistem pengendalian Organisme Pengganggu Tumbuhan (OPT);
5. Penerapan teknologi pembukaan lahan tanpa bakar dan mengelola sumber daya alam secara
lestari;
6. Penerapan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
sesuai peraturan perundang-undangan;
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait standar
tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bogor, 30 April 2023

ttd.
(MUHAMAD ROZAH)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.