FORMULIR

PENGAJUAN IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI

JURUSAN TEKNIK INFORMATIKA & TEKNIK MESIN
& TEKNIK MEKATRONIKA
STT YBSI TASIKMALAYA
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*) Mohon diisi dengan data yang benar, ditulis dengan huruf yang jelas & diserahkan ke BAK.

I. Data Pribadi Mahasiswa yang mengajukan Ijazah dan Transkrip Nilai :

1. Nama : ......................................................................................
2. NIM : ......................................................................................
3. Tempat & tgl Lahir : ......................................................................................
4. Jurusan : Teknik Informatika □ Teknik Mesin □ Teknik Mekatronika □
5. Judul Skripsi final / sudah direvisi :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
II. Persyaratan berkas yang harus dilampirkan :

Keterangan ( √ )
No Berkas yang dilampirkan
Ada Tidak Ada
1 Foto hitam putih (jas dan berdasi) masing-masing sebanyak 3
lembar dengan ukuran : 2 x 3 dan 3 x 4
2 Lembar Revisi Skripsi yang telah mendapatkan persetujuan
(ttd) dari Penguji I & II dan Pembimbing
3 Skripsi yang sudah dijilid dan di-Hard Cover warna Dark
Blue sebanyak 2 eksemplar
4 Burning Program Aplikasi ke CD/DVD sebanyak 1 buah,
khusus bagi mahasiswa yang membuat program aplikasi
(Teknik Informatika, Teknik Mesin dan Teknik Mekatronika)
5 Menyumbang 2 buah atau lebih buku teks untuk
perpustakaan STT YBSI
6 Bebas peminjaman buku dari perpustakaan STT YBSI
(memo dari perpustakaan)
7 Bukti pelunasan administrasi keuangan (wisuda, ijasah, surat
perjanjian). Memo dari Bagian Keuangan
8 Mengisi Link https://bit.ly/FormPengajuanIjazah

Tasikmalaya,..............................20
Mahasiswa yang mengajukan,

...................................................... (nama & ttd)

*) Catatan: Diproses lebih lanjut oleh BAK & Akademik:

Cek seluruh kelengkapan berkas persyaratan Disetujui BAK (paraf) :

oleh Koordinator BAK
Proses cetak ijazah & transkrip nilai oleh WK WK Bid. Akademik :
Bidang Akademik