FORMULIR PENDAFTARAN MATRIKULASI

1. NAMA : ..........................................................

2. TEMPAT,TANGGAL LAHIR : ..........................................................

3. NIM : .........................................................

4. FAKULTAS/PRODI : .........................................................

5. ALAMAT : ........................................................

6. JENIS TES YANG DIIKUTI

a. TIK : ...

b. AIK : ...

c. ATEP : ...

( BERI TANDA (√) PADA JENIS TES YANG DIPILIH)

Cirebon, ................2019

Mengetahui ,
Ketua Prodi Mahasiswa

( ) ( )

Keterangan :
1. Foto 3x4
2. Dikumpulkan di tata usaha Fakultas/prodi
3. Disertakan pula fotocopy bukti kwitansi pembayaran