Lampiran 2 : Pengisian form untuk lampiran temuan 43, 56, dan 57

FORM KLARIFIKASI TEMUAN BPK TAHUN 2017/2018 PTS JAWA TENGAH

JUM’AT, 27 SEPTEMBER 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

No. lampiran temuan :

Nama :

NIDN :

Universitas :

Jenis Hibah : Penelitian/Pengabdian*

Skema :

Judul :

Biaya : Rp.

Dengan ini memberikan klarifikasi sebagai berikut :

1. Tanggal mulai penelitian1) : ...........................................................................................................................

2. Tanggal selesai penelitian2) : .........................................................................

3. Jawaban/tanggapan tentang temuan3) : .........................................................................

4. Argumen/penjelasan4) : .........................................................................

5. Bukti pendukung5) :..........................................................................

a. ......................................................................

b. ......................................................................

c. .......................................................................

d. .......................................................................

e. .......................................................................

dst. ....................................................................
6. Atas temuan tersebut apakah bapak/ibu dosen mengembalikan dana, jika tidak kuesioner

selesai, jika iya maka mohon isi data sebagai berikut :

a) Dana yang disetor : .........................................................................

b) Tanggal setor : .........................................................................

c) Kode Ebilling : .........................................................................

d) Nomor NTPN : .........................................................................

e) Proses Pengembalian6) : .........................................................................

Berikut form klarfikasi dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jepara, ……………September 2019

Ketua Pengabdian/Peneliti

(……………………………………)
nama terang & ttd

Keterangan :

1) diisi kontrak LPPM dengan Peneliti/pengabdi

2) diisi tanggal selesai penelitian sesuai yang di kontrak antara LPPM dengan peneliti
3) pilih salah satu : sudah mengembalikan/sanggup mengembalikan/menolak mengembalikan
4) Tulis Penjelasan Terhadap Jawaban/Tanggapan Tentang Temuan
- Jika Menolak Mengembalikan, Silahkan Lampirkan Surat Pernyataan Bermaterai
- Jika Sanggup Mengembalikan, Silahkan Lampirkan Permohonan Ebilling
5) Tuliskan Bukti Pendukung Yang Dibawa
- Scan Kontrak Antara Lppm Dengan Peneliti
- Scan Sptb
- Dokumen Lain Yang Mendukung Argumentasi Pada point 4
6) Proses pengembalian
- Di Transfer Ke Ebiiling Lewat LLDIKTI
- Di Transfer Ke Ebilling Lewat Dikti
- Di Serahkan Cash Ke Bendahara LLDIKTI/Lainya
Lampiran 3 : Pengisian form untuk lampiran temuan 44 dan 51

FORM KLARIFIKASI TEMUAN BPK TAHUN 2017/2018 PTS JAWA TENGAH

JUM’AT, 27 SEPTEMBER 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

No. lampiran temuan :

Nama :

NIDN :

Universitas :

Jenis Hibah : Penelitian/Pengabdian*

Skema :

Judul :

Biaya : Rp.
Dengan ini memberikan klarifikasi sebagai berikut :

1. Tanggal mulai penelitian1) : ...........................................................................................................................

2. Tanggal selesai penelitian2) : .........................................................................

3. Honor Ketua Peneliti per bulan3) : .........................................................................

4. Honor Anggota Peneliti per bulan4) : .........................................................................

5. Jawaban/tanggapan tentang temuan5) : .........................................................................

6. Argumen/penjelasan6) : .........................................................................

7. Bukti pendukung7) :..........................................................................

a. ......................................................................

b. ......................................................................

c. .......................................................................

d. .......................................................................

dst. ....................................................................
8. Atas temuan tersebut apakah bapak/ibu dosen mengembalikan dana, jika tidak kuesioner

selesai, jika iya maka mohon isi data sebagai berikut :

a) Dana yang disetor : .........................................................................

b) Tanggal setor : .........................................................................

c) Kode Ebilling : .........................................................................

d) Nomor NTPN : .........................................................................

e) Proses Pengembalian 6) : .........................................................................

Berikut form klarfikasi dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jepara, ……………September 2019

Ketua Pengabdian/Peneliti

(……………………………………)
nama terang & ttd

Keterangan :

1) diisi kontrak LPPM dengan Peneliti/pengabdi

2) diisi tanggal selesai penelitian sesuai yang di kontrak antara LPPM dengan peneliti
3) Perhitungan Honor Yang Diperoleh Oleh Ketua Peneliti Per Bulan
4) Perhitungan Jumlah Honor Yang Diperoleh Oleh Seluruh Anggota Peneliti Per Bulan
5) pilih salah satu : sudah mengembalikan/sanggup mengembalikan/menolak
mengembalikan/menunggu kebijakan
6) Tulis Penjelasan Terhadap Jawaban/Tanggapan Tentang Temuan
- Jika Menolak Mengembalikan, Silahkan Lampirkan Surat Pernyataan Bermaterai
- Jika Sanggup Mengembalikan, Silahkan Lampirkan Permohonan Ebilling
7) Tuliskan Bukti Pendukung Yang Dibawa
- Scan Kontrak Antara Lppm Dengan Peneliti
- Scan SPTB
- Dokumen Lain Yang Mendukung Argumentasi Pada point 6
8) Proses pengembalian
- Di Transfer Ke Ebiiling Lewat LLDIKTI
- Di Transfer Ke Ebilling Lewat Dikti
- Di Serahkan Cash Ke Bendahara LLDIKTI/Lainya