Anda di halaman 1dari 1

SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN BANTEN

SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI BANTEN


Jl. Purna Bakti Dr. Drangong Kec. Taktakan - Serang-Banten (0254) 213883
Jl. Ciruas-Walntaka Kec. Citerep Ds. Kiara Kec. Walantaka - Serang-Banten (0254) 283694

FORMULIR PENDAFTARAN KKM


(KULIAH KERJA MAHASISWA)
TAHUN AKADEMIK 2020-2021
Keterangan Peserta
1. Nama Lengkap/NIM : …………………………………………/…………………………..
2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Telepon/Hp. ......................................................................................
4. Agama : ……………………………………………………………………..
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
6. MK yang sudah di tempuh ; Min 100 SKS (...........................................)
7. Program Studi : PPKN Matematika
B. Inggris Penjaskes
PG PAUD PG SD
Teknik Mesin Teknik Industri
Teknik Elektro Teknik Informatika

KELAS : REGULER NON REGULER

8. Berkas Persyaratan *) : 2 Lembar Foto 3x4 berwarna (resmi/kemesja)


Foto Copy KTM
Foto copy KRS Yang Sudah Mengambil KKM
Bukti Pembayaran Registrasi KKM
Foto Copy KHS Yang Sudah Mengambil KKM
*) centrang jika persyaratan lengkap
Serang, ………………………20…..
Yang bersangkutan

( …………………………………)

Anda mungkin juga menyukai