PERNYATAAN

MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Kewajiban

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : CV HENDRI JAYA PERMANA

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2909220029624
KBLI : 46100 - Perdagangan Besar Atas Dasar Balas Jasa (Fee)
Atau Kontrak

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. -
b. Kewajiban:
1. Memiliki atau menguasai tempat usaha dengan alamat yang benar, tetap, dan jelas;
2. Memiliki perikatan dengan pihak yang menunjuknya yang dapat dibuktikan dengan adanya
perjanjian, penunjukan, dan/atau bukti transaksi secara tertulis mengenai Barang yang akan
didistribusikan;
3. Menerapkan standar K3L; dan
4. Menjalankan usaha berdasarkan Komisi yang diperoleh dari pihak yang menunjuknya.
5. Menyampaikan laporan kegiatan usaha kepada Pemerintah Pusat;
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan
kegiatan usaha tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan kewajiban tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Subang, 30 September 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(HENDRI MUSTOPA)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.