PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN WONGSOREJO
KANTOR DESA WATUKEBO
Jln. Pasewaran No.08 Email: watukebo.wrj@gmail.com Kode Pos: 68453

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : S-41/ /429.504.08/I/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Watukebo, Kecamatan

Wongsorejo Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : ………………………
2. NIK / No. KTP : ………………………..
3. Jenis Kelamin : ………………………..
4. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………….
5. Agama :
6. Alamat/Tempat Tinggal : Dusun. …………………… RT…… RW.
……….. Desa Watukebo, Kecamatan
Wongsorejo Bnyuwangi.
Telah meninggal dunia pada:

7. Hari / Tanggal / Jam : …………………………………………..

8. Bertempat di : …………………………………………..
9. Penyebab Kematian : …………………………………………..

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

10. Nama Lengkap : ………………………………………..

11. NIK : ………………………………………..
12. Tanggal Lahir : ………………………………………..
13. Alamat : ………………………………………..
14. Hubungan dengan yang mati : ………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Watukebo, 2024
Kepala Desa Watukebo

MAIMUN HARIYONO