SURAT PERNYATAAN

BERSIKAP JUJUR DAN ADIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Tempat/ Tanggal lahir : Bojokerte,

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan Terakhir : SLTP/SLTA/Sarjana/Pascasarjana

Pekerjaan :

Alamat : Ds. Bok Bok Kec. Turi Kab. Bojokerte

Dengan ini menyatakan bahwa Saya dalam kehidupan sehari-hari

bersikap jujur dan adil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa

ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bok Bok,......................
Yang membuat pernyataan

...