KOP SURAT RUMAH SAKIT

======================================================================

Nomor : ${nomor_naskah} ${tanggal_naskah}

Lampiran :-
Hal : Permohonan Usulan Kebutuhan Alat Kesehatan
Layanan KJSU

Yth:
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
di Jakarta

Menindaklanjuti surat Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor… tertanggal…. hal

Pemenuhan Kebutuhan Alat Kesehatan di Daerah, bersama ini kami mengajukan permohonan
usulan kebutuhan alat kesehatan untuk mendukung layanan prioritas Kanker-Jantung-Stroke-
Uronefrologi (KJSU) sebagaimana terlampir. Dokumen usulan yang dipersyaratkan telah diunggah
melalui tautan https://link.kemkes.go.id/UsulanKJSU2023.
Adapun usulan kebutuhan alat kesehatan yang kami ajukan telah mempertimbangkan
kondisi ketersediaan alat kesehatan di Rumah Sakit dan tidak duplikasi dengan pengadaan alat
kesehatan yang kami laksanakan melalui sumber pembiayaan lain.
Demikian usulan kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan terima
kasih.

Direktur Rumah Sakit ………

Tanda tangan dan stempel basah

Nama
NIP

Tembusan:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan RI
2. Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan RI
3. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi …..
5. Kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ….