MyDocument.

id

PEMERINTAH KABUPATEN ............

KECAMATAN ...........
KANTOR KEPALA DESA .........

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : ...............................

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa ...... Kecamatan ...... Kabupaten
....... menerangkan dengan sesungguhnya:

Nama : ..............................
Jenis Kelamin : ..............................
Tempat, Tanggal Lahir : ..............................
Kewarganegaraan : ..............................
Agama : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................

Berdasarkan keterangan dari ketua RT/RW setempat serta menurut data yang ada
pada kami,bahwa orang tersebut diatas dalam social ekonominya betul-betul tidak
mampu.
Maka dengan ini memohon kepada Bapak Pimpinan RSU ......... untuk sudi
membebaskan segala biaya pengobatannya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan kepada yang
berkepentingan agar menjadi maklum serta atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui ............, 04 Mei 2019

Camat ............ Kepala Desa ............

............
............
NIP.