Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM NURL IKHSAN BANJARWANGI

MADRASAH TSANAWIYAH
NURUL IMAN
Alamat: Kp. Pasirpogor RT. 02 RW. 06 Desa Banjarwangi Kec. Banjarwangi Kab. Garut 44172

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU MTs. NURUL IMAN


TAHUN PELAJARAN 2019/2020

A. Calon Siswa
1. Nama : ..............................
2. Jenis Kelamin : ..............................
3. Tempat, Tgl. Lahir : ..............................
4. Anak ke : ..............................
5. Jumlah saudara : Kandung .................. orang
: Tiri .................. orang
6. Alamat siswa : ..............................
..............................

B. Data Periodik
1. Tinggi badan : ..................... cm
2. Berat badan : ..................... kg
3. Jarak tempuh ke sekolah : ..................... m

C. Orang Tua/Wali
1. Nama orang tua : a. Ayah : .................. b. Ibu : ..................
2. Pekerjaan orang tua : a. Ayah : .................. b. Ibu : ..................
3. Tanggal lahir : a. Ayah : .................. b. Ibu : ..................
4. NIK : a. Ayah : .................. b. Ibu : ..................
5. Pendidikan : a. Ayah : .................. b. Ibu : ..................
6. Agama : ..................
7. Alamat orang tua : ..................
8. Nomor telepon/HP : ..................
9. Nama wali : ..................
10 Hubungan wali : ..................
.
11 Pekerjaan wali : ..................
.
12 Alamat wali : ..................
.

D. Sekolah SD/SMI sebelumnya


1. Asal sekolah : ..................
2. Alamat sekolah : ..................
3. Tanggal : a. Ijazah : .................. b. SKHUN : ..................
4. Nomor : b. Ijazah : .................. b. SKHUN : ..................

Berkas-berkas untuk persyaratan pendaftaran sebagai berikut:


1. Foto copy akta kelahiran 1 lembar
2. Foto copy karta keluarga (KK) 1 lembar
3. Foto copy KPS/ PKH (bila memiliki) 1 lembar
4. Foto copy KTP orang tua 1 lembar
5. Foto copy ijazah dan SKHUN 3 lembar
6. Pas foto 3x4 dan 4x6 1 lembar

Banjarwangi, .................... 2019


Orang tua/ wali
..............................

Anda mungkin juga menyukai