MADRASAH TSANAWIYAH
NURUL IMAN
Alamat: Kp. Pasirpogor RT. 02 RW. 06 Desa Banjarwangi Kec. Banjarwangi Kab. Garut 44172
A. Calon Siswa
1. Nama : ..............................
2. Jenis Kelamin : ..............................
3. Tempat, Tgl. Lahir : ..............................
4. Anak ke : ..............................
5. Jumlah saudara : Kandung .................. orang
: Tiri .................. orang
6. Alamat siswa : ..............................
..............................
B. Data Periodik
1. Tinggi badan : ..................... cm
2. Berat badan : ..................... kg
3. Jarak tempuh ke sekolah : ..................... m
C. Orang Tua/Wali
1. Nama orang tua : a. Ayah : .................. b. Ibu : ..................
2. Pekerjaan orang tua : a. Ayah : .................. b. Ibu : ..................
3. Tanggal lahir : a. Ayah : .................. b. Ibu : ..................
4. NIK : a. Ayah : .................. b. Ibu : ..................
5. Pendidikan : a. Ayah : .................. b. Ibu : ..................
6. Agama : ..................
7. Alamat orang tua : ..................
8. Nomor telepon/HP : ..................
9. Nama wali : ..................
10 Hubungan wali : ..................
.
11 Pekerjaan wali : ..................
.
12 Alamat wali : ..................
.