SURAT PERNYATAAN PENGGADAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………

Selanjutnya disebut Pihak ke-I (satu).

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya (Pihak ke-I) sudah menggadaikan sebidang tanah
Blok ……………………………………… dengan Nomor SPPT ………………… Lokasi di
………………………………. RT …… RW ……… Desa ……………………………. Kecamatan
………………………………… Kabupaten ………………………… Kepada saudara :
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………

Selanjutnya disebut Pihak ke-II (dua).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sehat baik jasmani
dan rohani, dan tanpa paksaan dari orang lain.

……………………………….. 2019
Pihak Ke II Pihak Ke I

______________ _____________

SAKSI – SAKSI

1. ................... ( ................................ )
2. ................... ( ................................ )
3. ................... ( ................................ )
4. ................... ( ................................ )