Nama :
Alamat :
NIK :
................(alamat toko)............... Dengan ini menyatakan bahwa , Kami tidak akan menjual
minuman keras atau alkohol dan tidak terlibat dalam kegiatan yang melanggar hukum
Demikian surat pernyataan ini Kami buat dalam keadaan sebenarnya. Apabila dikemudian
hari Kami terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, Kami bersedia mendapat sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.
Jakarta , ..........................
Hormat Saya
Materai 6000
Cap perusahaan
( )
* FC KTP & FC KK