KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

BADAN RISET DAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN

POLITEKNIK AHLI USAHA PERIKANAN
Jl. Pantai Harapan, Ds. Way Gelang, Kec. Kotaagung Barat, Kab. Tanggamus, Lampung
Kode Pos 35384; Tanggamus; Lampung 3538.
FAKSIMILE :(021)7805030,78830275. LAMAN : http/www.politeknikaup.ac.id

SURAT IZIN KELUAR KAMPUS

Nama/NRP : ........................................../................................................

Semester/Program studi : ........................................../................................................

Hari/Tanggal : ........................................s/d.............................................

Alasan/Keperluan : ...........................................................................................

..........................................................................................

Alamat lengkap yang dituju : ...........................................................................................

Nomor Telepon : ...........................................................................................

Lampung, ..............................

Ketua Program Studi Menyetujui,

PPT/Pamong

(.............................................) (.............................................)
Kepala PUSBINTER/ Wadir II

(...................................................)

Catatan:

1. Untuk perizinan tanpa menginap dapat dilakukan oleh Piket Pembina Taruna (PPT).
2. Jika untuk perizinan menginap maka perlu persetujuan dari Pamong dan diketahui oleh Kepala
PUSBINTER atau Wakil Direktur II.
3. Persetujuan Ketua Program Studi diperlukan apabila yang bersangkutan tidak mengikuti
kegiatan akademik