KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

BADAN RISET DAN SUMBER DAYA MANUSIA

KELAUTAN DAN PERIKANAN
POLITEKNIK AHLI USAHA PERIKANAN
JALAN AUP NO.1, PASAR MINGGU, JAKARTA 12520, PO BOX 7239/PSM
TELEPON (021) 7806874, 78830275, FAKSIMILE (021) 7805030, 78830275
LAMAN : http//www.stp.kkp.go.id

SURAT IZIN KELUAR KAMPUS

Nama / NRP : …………………………………………………………

Tingkat / Program Studi : …………………………………………………………

Hari / Tanggal : ……………………………s/d……………………….

Alasan / Keperluan : ………………………………………………………….

…..……………………………………………………..

Alamat lengkap yang dituju : ………………………………………………………….

Nomor Telepon : …………………………………………………………

Jakarta ………………………………

Ketua Program Studi Menyetujui

PPT / Pamong

(………………………..………..) (…………………………………)

Kepala UPK / Wadir III

(………………………………….)

Catatan :
Untuk perizinan tanpa menginap dapat dilakukan oleh Piket Pembina Taruna ( PPT)
Jika untuk perijinan menginap maka perlu persetujuan dari Pamong dan diketahui
Oleh Kepala UPK atau Wakil Direktut III.
Persetujuan Ketua Program Studi diperlukan apabila yang bersangkutan
Tidak mengikuti kegiatan akademik.