KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR KARYA TULIS ILMIAH
PRODI D3 GIZI POLTEKKES KEMENKES KUPANG

Nama :……………………………………………….
Nim : ……………………………………………..
Semester : ……………………………………………….
Peminatan : ………………………………………………
Telp / Hp.(WA) : ……………………………………………….
Dosen Pembimbing : ……………………………………………….
Judul KTI :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Form check list *
NO URAIAN Centang (√) / Isi
Mahasiswa Bagian KTI
1 KTI dicopy sebanyak 2 explar
2 KTI telah disetujui dan ditanda tangani oleh
dosen pembimbing dan Ketua Prodi
3 Menunjukan bukti bimbingan minimal
7 kali
4 Sudah Print Berita Acara Ujian KTI dan form
penilaian ujian
5 Sudah print undangan untuk penguji (2 penguji)
6 Sudah print form penilaian
7 Menyerahkan fc bukti regis
Ketentuan Ujian :
1. Menyiapkan File Presentasi
2. Memakai Pakaian Rapih dan Sopan (Hitam Putih)
3. Menggunakan Almamater
4. Menyiapkan Audiens minimal 10 Orang
5. Semua Persyaratan dimasukan kedalam Map Snel Hekter

Mengetahui, Kupang,, …/…./20….

Dosen Pembimbing Mahasiswa

(…………………………….) (…………………….)
 Nip………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

BERITA ACARA
SEMINAR KARYA TULIS ILMIAH
PRODI D3 GIZI POLTEKKES KEMENKES KUPANG

Pada hari ini ………..…….. tanggal ………………….. bulan ………….................. tahun

………… bertempat di ruang ………….. Program D3 Gizi Poltekkes Kemenkes Kupang telah
dilaksanakan seminar KTI, mahasiswa:
Nama : ……………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………….
Judul KTI : ……………………………………………………………….
………………………………………………….…………….
...……………………………………………………………….
Dengan susunan Dewan Penguji sebagai berikut :

Hasil Akhir
No Dewan Penguji Nama Penguji Tanda tangan Nilai Ujian
Proposal
1 Penguji 1
2 Penguji 2
dengan hasil sebagai berikut (beri tanda √ pada kotak yang tersedia):
LULUS dengan syarat merevisi laporan penelitian.
TIDAK LULUS, dan harus melaksanakan ujian ulang.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Penguji 1

NIP/NIDN. ……………………
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

FORMULIR PENILAIAN
SEMINAR KARYA TULIS ILMIAH
PRODI D3 GIZI POLTEKKES KEMENKES KUPANG

Nama Mahasiswa :………………………. ………………………………………. L / P *

NIM : …………………………
Judul KTI :……………………………………………………………………………...
 
UNSUR PENILAIAN
A. REDAKSIONAL PENULISAN (Nilai Maksimal 10)
Aspek yang dinilai :
Sistematika Penelitian
Ketepatan penggunaan bahasa dan ejaan kata
B. SEGI ILMIAH TULISAN (Nilai Maksimal 45)
Aspek yang dinilai :
Kesesuaian judul
Ketepatan identifikasi masalah pada latar belakang
Rumusan masalah
Tujuan dan manfaat penelitian
Keaslian penelitian
Ketepatan menyusun tinjauan teori
Kekinian literatur primer/sekunder
Ketepatan metode penelitian
Penulisan daftar pustaka
C. KEMAMPUAN PRESENTASI (Nilai Maksimal 30)
Aspek yang dinilai :
Kemampuan mengemukakan konsep dan teori
Kemampuan menyampaikan materi secara sistematis
Penggunaan bahasa yang jelas, baik dan
Benar
Penggunaan media presentasi (PPT) yang jelas, ringkas, menarik
Kemampuan menjawab dengan tepat
Kemampuan mempertahankan dan menerima pendapat
D. KEMAMPUAN SIKAP (Nilai Maksimal 15)
Aspek yang dinilai :
Pengetahuan keselamatan kerja di lab/lokasi penelitian
Kemampuan mengendalikan diri
Kejujuran mengemukakan fakta dan pendapat

JUMLAH NILAI

NAMA PENGUJI : …………………………… TANDA TANGAN : ……………………

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

SURAT PERMOHONAN MENGUJI KTI

Nomor : …./………./……./20…. Kupang, ……………………. 20..

Lampiran : Satu Naskah Ujian Seminar
Perihal : Undangan Ujian Seminar KTI

Kepada Yth.
Bapak/Ibu :

Dengan Hormat
Sehubungan dengan Ujian Seminar Karya Tulis Ilmiah (KTI) Program Studi Gizi Poltekkes
Kemenkes Kupang atas mahasiswa :
Nama :
NIM :
Judul :

Dengan susunan Dewan Penguji Sidang :

Penguji I :
Ketua II :

Dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu pada Ujian Seminar Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang
akan diselenggarakan pada :
Hari/ Tanggal :
Jam :
Tempat :

Bersama ini terlampir 1 (satu) rangkap naskah ujian Seminar Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadiran Bapak/ Ibu disampaikan terima kasih.
Kupang,……………………….
Mengetahui,
Ketua Program Studi Gizi

Juni Gressilda Louisa Sine, S.TP, M.Kes

NIP. 198006012009122001