BLANKO PENDAFTARAN

MENJADI ANGGOTA YAYASAN RUKUN KIFAYAH

AL - MUQORROBIN DENPASAR

NOMOR ANGGOTA LAMA = 07.060502-

SEKARANG BERUBAH
MENJADI NOMOR BARU = 19.050207-

NAMA RKI/RWM/MASJID =

SEKARANG BERUBAH
MENJADI NAMA RKP =

ALAMAT SEKRETARIAT =

TELEPHONE =
FAXIMAIL =
NAMA PENGURUS =
A. KETUA =
TELP / HP =
B. SEKRETARIS =
TELP / HP =
JUMLAH ANGGOTA =
INFORMASI LAIN - LAIN =

Note : Blanko Pendaftaran RKP ini untuk mendata Denpasar,

Jumlah Anggota Yayasan Al - Muqorrobin
Denpasar, sebagai Hasil Keputusan Rapat
Pengurus tertanggal : 18 Agustus 2014.
Nama Pengurus
 DATA ANGGOTA YAYASAN AL - MUQORROBIN DENPASAR
NOMOR PENGUKUHAN : NAMA KETUA ORGANISASI : ANGGOTA
NAMA ORGANISASI : NO. TELP / HANDPHONE :
ALAMAT SEKRETARIAT : NAMA SEKRETARIS ORGANISASI :
NO. TELP / FAX : NO. TELP / HANDPHONE :

NO NO. KTA NAMA LENGKAP ANGGOTA TEMPAT & TGL. LAHIR ALAMAT RUMAH ANGGOTA CATATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 DATA ANGGOTA YAYASAN RUKUN KIFAYAH Lampiran : Copy KTP/Kipem, Copy KTA dan Copy Kartu Keluarga (1 Lbr)
AL - MUQORROBIN DENPASAR

KTP dan
Nomor Pengukuhan :
Nama Organisasi : Telephone :
Nomor KTA : Handphone :
Nama Kepala Keluarga : Gol. Darah :

/ KIPEM
Alamat Rumah :

NO NAMA STATUS TEMPAT / TANGGAL LAHIR

1 Kepala Keluarga
2
3
4
5
6
KTA
Mengetahui : Denpasar,
RKP ………………………………….. Yang memberikan data,
PAS PHOTO
Kepala Keluarga
3x4 cm

Ketua RKP Kepala Keluarga