SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(SKUMPTK / KP-4)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama :
2 NIP :
3 Tempat Lahir :
4 Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Agama :
7 Alamat Tempat Tinggal :
8 NPWP :
9 No. Telp. / No. HP. :
10 Status Kepegawaian :
11 Pangkat / Gol.Ruang :
12 Unit Kerja :
13 Alamat Unit Kerja :
14 No. Telp. Unit Kerja :
15 Instansi :

Nama Tempat, Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan

Istri / Suami

Anak

Jumlah Anak seluruhnya …. (……) orang (Yang ditanggung termasuk yang tidak masuk Daftar Gaji). Keterangan
ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu), saya bersedia dituntut
di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah Saya terima yang seharusnya bukan hak Saya.

Mengetahui, Pandeglang, ……………………..

................................................................... Yang menerangkan

_____________________________ -----------------------------------------------------
NIP. ................................................... NIP.

Catatan:
- Alamat Tempat Tinggal diisi dengan lengkap (Nama Jalan, RT/RW, Kelurahan dan Distrik)
- Jika Suami/Istri PNS/TNI/POLRI, agar mencantumkan NIP/NRP pada kolom Keterangan
- Jika Anak ada/tidak ada dalam Daftar Gaji, agar mencantumkan MASUK / TIDAK MASUK DAFTAR GAJI pada kolom Keterangan
- Coret yang tidak perlu.