Panduan Stase Komunitas Kelas Reguler 2021

PANDUAN PRAKTIK PROFESI
KEPERAWATAN KOMUNITAS MAHASISWA KELAS

REGULER DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
BENGKURING
Program Studi Profesi Ners Politeknik Kesehatan

Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur
2020/2021
PANDUAN PRAKTIK PROFESI
KEPERAWATAN KOMUNITAS MAHASISWA KELAS B DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS LOLO KABUPATEN PASER
Tim Penyusun:
Ns. Andi Parellangi.,M.Kep., M.H
Joko Sapto Pramono.,S.kp.,MPHM
Ns. Lukman Nulhakim.,M.Kep
Ns. Tini., M.Kep
Ns. Edi Purwanto.,SST., M. Kes
Ns. Khalid Mustofa., S.Tr.Kep
Program Studi Profesi Ners Politeknik Kesehatan

Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur
2020/2021
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan karunia-Nya, sehingga
Panduan Praktik Profesi Ners Mata Kuliah Keperawatan Komunitas pada masa pandemi covid-19
pada program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur Tahun Ajaran 2020/2021
ini telah berhasil diterbitkan.
Buku Panduan Praktik Keperawatan Komunitas ini disusun untuk membantu mahasiswa mencapai
kompetensi klinik yang telah ditetapkan pada masa pandemi covid-19 diera new normal, sehingga
diharapkan mahasiswa memiliki pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam menerapkan asuhan
keperawatan Komunitas sesuai aspek legal dan etis.
Panduan praktik profesi keperawatan Komunitas masa pandemi covid-19 ini, merupakan panduan
standar sebagai arahan dalam melaksanakan praktik profesi keperawatan Komunitas. Panduan ini
berisi informasi tentang keadaan umum, materi, area capaian pembelajaran praktik, lampiran
penilaian, dan format pembuatan laporan praktik profesi keperawatan Komunitas
Buku panduan ini juga diperuntukkan bagi Preseptor baik prseptor akademik maupun
Klinik/Lapangan sebagai pedoman selama pelaksanaan praktik profesi keperawatan
Komuntasdalam upaya mencapai visi prodi Ners yaitu menjadi prodi Ners yang unggul bagi
pengembangan keperawatan gawat darurat dan berdaya saing tingkat nasional tahun 2024 dan
berwawasan global.
Masukan dari berbagai pihak terkait dalam pencapaian capaian pembelajaran dan evaluasi proses
pembelajaran sangat kami harapkan sehingga akan lebih meyempurnakan panduan ini selanjutnya.
Samarinda, Oktober 2021
Ketua Program Studi Profesi Ners
Ns. Andi Parellangi, S. Kep., M. Kep., MH. Kes.

NIP. 1975121520022121004
ii
i
BAB I
PENDAHULUAN
MataAjar : Keperawatan Kemonitas
ProgramStudi :Ners
BebanStudi : 3 SKS
Koordinator : Ns. Andi Parellangi., M.Kep.,M.H
TimPreseptor : Preseptor Akademik dan Preceptor Klinik
A. Deskripsi MataAjar
Mata ajar profesi keperawatan komunitas diberikan pada semester kedua tahap profesi dengan
beban studi 3 SKS. Praktik Profesi Keperawatan Komunitas fokus pada pemberian pelayanan dan
asuhan keperawatan dalam pencegahan primer, sekunder dan tersier terhadap masyarakat
dengan masalah yang bersifat aktual, risiko ataupun sejahtera. Fokus praktik adalah keluarga dan
kelompok di komunitas. Lingkup pembahasan mengenai kebutuhan dasar manusia pada semua
rentang usia (bayi sampai lanjut usia). Pelaksanaan praktik keperawatan komunitas dilakukan
mahasiswa secara berkelompok diwilayah setingkat rukun warga (RW). Praktik keperawatan
dilaksanakan dengan sasaran kelompok sesuai tumbuh kembang. Model Praktik yang
dikembangkan dari Mc Farland., Anderson (2004), Community as Fatner. Praktik profesi keperawatan
komunitas dialakasanakan secara langsung ( Onsite) dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan di
masa pandemi covid-19 dengan pendekatan Proses Keperawatan meliputi Pengkajian, menegakkan
Diagnosa Keperawatan, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi.
B. Bobot Sks dan Lama PraktikKlinik
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
1. Bobot sks : 3sks
2. Lama praktikklinik
Praktik Profesi Ners stase keperawatan komunitas dilaksanakan selama 3minggu (dari tanggal 25
Oktober sampai dengan 16 November 2021), setiap minggu lama praktik enam hari dinas
disesuaikan dengan kebutuhan dari komunitas (kelompok Khusus pada bayi, balita, usia sekolah,
remaja, dewasa muda dan pertengahan sampai lanjut usia).
C. Tempat Praktik
Praktik Profesi keperawatan komunitas dilaksanakan di Wilayah kerja Puskesmas Bengkuring, RT 3, 4,

5, 6, 7, dan 33 Kelurahan Semapaja Utara , Kota Samarinda, dengan sasaran daerah binaan setiap
kelompok ( 1 Kelompok 8 s.d 9 orang) miniamal 120 KK.
D. Praktikan
Mahasiswa Kelas Reguler Samarinda Lokus RT 3, 4, 5, 6, 7, dan 33 Kelurahan Semapaja Utara , Kota
Samarinda angkatan IV berjumlah 35 orang ( daftar nama kelompok terlampir)
BAB II
CAPAIAN PEMBELAJARAN
A. StandarCapaian Pembelajaran
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan komunitas mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengkajian kelompok dan menganalisis hasilnya
2. Mengimplementasikan tindakan atau prosedur untuk pemenuhan kebutuhan keluarga dan kelompok di
komunitas
3. Mengevaluasi tindakan pemenuhan kebutuhan keluarga dan kelompok di komunitas dan merencanakan
tindak lanjut
4. Menerapkan berbagai prinsip kependidikan kesehatan dengan sasaran klien, teman sejawat dan tim
kesehatan dalam bidang keperawatan
5. Berkomunikasi terapeutik pada klien, teman sejawat dan tim kesehatan
6. Menerapkan prinsip etik dan legal dalam pelaksanaan praktik
7. Menerapkan prinsip penelitian dalam praktik keperawatan komunitas
8. Menunjukkan peran sebagai leader dalam mengelola praktik keperawatan komunitas
.
B. Kasus dan keterampilan yang akan dicapai :
1. Melakukan pengkajian keluarga dan komunitas
2. Menyusun kisi-kisi instrumen pengkajian komunitas
3. Melakukan pemeriksaan fisik individu dalam keluarga
4. Menentukan scoring masalah keluarga dan komunitas
5. Melakukan intervensi keperawatan keluarga :
a. Proses kelompok
b. Promosi kesehatan ( Advokasi, Bina Suasana, Gerakan Pemberdayaan Masyarakat)
c. Kemitraan ( Lintas Proram dan Lintas sektoral)
6. Memberikan edukasi kesehatan pada keluarga dan masyarakat
7. Melakukan evaluasi askep omunitas
C. Tujuan CapaianPembelajaran
1. Tujuan Umum
Memberikan kesempatan kepada mahasiswa Profesi untuk menerapkan pengetahuan, sikap, dan
keterampilan dalam tatanan nyata di komunitas dalam bentuk asuhan keperawatan komunitas pendekatan proses
keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan Praktik Profesi di daerah binaan diharapkan mahasiswa dapat :
1) Menerapkan etika keperawatan dalam paraktik keperawatan
2) Berperan sebagai Community Leader
3) Melakukakan pemberdayaan masyarakat
4) Mengkaji data kesehatan masyarakat
5) Menegakkan diagnosa keperawatan komunitas
6) Melakukan perencanaan keperawatan komunitas.
7) Melaksanakan rencana tindakan keperawatan komunitas
8) Melakukan evaluasi dan monitoring terhadap asuhan keperawatan komunitas yang telah diberikan.
BAB III
KEGIATAN PRAKTIKKLINIK/LAPANGAN
A. Metode Pembelajaran Klinik
1. Preconference
2. Postconference
3. Observasi
4. Penugasanklinik
5. Demonstarsi
6. Seminar
7. Belajarmandiri
B. Strategi Pembelajaran Klinik

Media
Sumber
No Metode Pembelajaran
Pembelajaran Instruksional
1. Penugasan klinik (setiap peserta Pembimbing klinik Klien ( individu,

didik/mahasiswa diberi kasus keperawatan keluarga dan
keluarga terdiri dari 7 kasus sesuai dengan CP komunitas)
dan keperawatan Komunitas ( kelompok
khsusus bayi/balita, anak, remaja, usia
produktif dan lansia)
2. Penugasan lap pendahuluan/kasus (laporan Text book, status kes dan Format renpra dan
pendahuluan, laporan kasus : pengkajian, keperawatan di keluarga SOAP
diagnosa kep, renpra dan dan komunitas dikembangkan oleh
bagian departemen
evaluasi) Komunitas
3. Konferensi (pre/post konferensi) Pembimbing klinik, Lap pendahuluan,

teman satu text book klien, kasus
kelompok Kelolaan
4. Observasi (tiap peserta didik/mhs memiliki Preceptor puskesmas. Klien dan lapangan
kesempatan untuk mengobservasi kegiatan Staf Puskesmas, kondisi
lapangan dan anggota tim kes di lapangan dan fisik dan aktifitas di
situasi lapangan ) komunitas
5. Demonstrasi (pembimbing dimungkinkan Pembimbing klinik Klien & media

melakukan demonstrasi suatu prosedur yang dibutuhkan
tindakan pada peserta didik/mahasiswa untuk setiap
prosedur yg
akan didemontrasikan
6. Belajar mandiri (kegiatan belajar dilapangan Staff Puskesmas, Staff Klien, text book, jurnal
saat pembimbing tidak berada di keluarhan nasional, internasional
tempat)
Seminar /lokakarya mini Preceptor akademik dan Laporan dan power

klinik pont
7
C. Model Pembelajaran PraktikKeluarga dan Komunitas
Kegiatan
Proses pembelajaran
Mahasiswa Pembimbing
1. Menyusun laporan 1. Memberikan informasi ttg
pendahuluan (LP) klien antara lain diagnosa
2. Mengikuti conference (LP) 2.Preconference evaluasi
Fase Pra Interaksi
pemahaman mahasiswa
3. Membaca informasi ttg 3. Evaluasi pemahaman
klien kaitkan dengan mahasiswa
LP
1. Memperkenalkan diri ke 1. Mengobservasi mahasiswa,
Klien (individu, keluarga umpan balik
Fase Introduksi dan komunitas)
2. Melakukan kontrak 2. Mengobservasi mahasiswa,
umpan balik
1. Melakukan pengkajian dan Bimbingan untuk menumbuhkan
kemampuan intelektual, teknikal
validasi
dan interpersonal
2. Melakukan perumusan
masalah diagnose
Fase Kerja
3. Menyusun intervensi dan
melakukan implementasi
Menyimpulkan dengan pasien Bimbingan dan observasi tentang
Fase evaluasi
apa yang dicapai kemampuan mahasiswa
D. Tugas preseptor
1. Mengadakan kegiatan pre & postconference
2. Menandatangani presensi mahasiswa
3. Mengobservasi, membimbing mahasiswa melakukan proseskeperawatan komunitas
4. Mendiskusikan dengan mahasiswa masalah yang dialami oleh klien (Individu, keluarga dan
komunitas) dan masalah- masalah yang ditemukan dalam pemberian asuhankeperawatan
5. Membimbing mahasiswa dalam penyusunanlaporan
6. Mengobservasi dan menilai penampilan kinerjaklinik
7. Mengoreksi dan memberikan penilaian tentang tugas-tugas mahasiswa (laporan

pendahuluan, askep dan targetketerampilan)
8. Melakukan penilaian seminarakhir
E. Master Plan Stase Keperawatan Komunitas
N0 KEGIATAN
NOVEMBER- DESEMBER 2020
27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1
1 Pembukaan
2 Pembentukan Pokjakes
3 Pendataan dengan
Google Foam
4 Persiapan MMD 1
5 MMD 1
6 Implementasi
7 Persipan Desain
inovatif
8 Desain Inovatif
9 Persiapan MMD II
10 MMD II
11 Seminar Akhir
Stase/webinar panel
ekspert
F. Penugasan
NO Kegiatan Jumalah Keterangan

1 Pre Planning 8 Selama 3 minggu
2 Laporan Pelaksanaan Pre Planning 8 Selama 3 Minggu
2 Laporan Askep komunitas kelompok 1 Selama 3 minggu
3 Proposal dan laporan desain inovatif 1 Selama 3 minggu
BAB IV
EVALUASI
A. KomponenEvaluasi
NO KEGIATAN PERSENTASE
(%)
1 Laporan Askep Komunitas 25
2 Laporan Desain Inovatif 15
3 Laporan Pre Planning dan pelaksanaanya 15
4 Seminar akhir stase/ webinar panel ekspert 15
5 Pencapaian Capaian Pembelajaran 20
6 Sikap Profesional 10
Evalusi tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Laporan Askep komunitas secara kelompok dengan pendekatan proses keperawatan yang meliputi
pengkajian, menegakan diagnosa keperawatan Komunitas, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Setiap tahapan proses keperawatan keluarga dibuat pre planning (outline terlampir)
2. Melakukan Desain inovatif teknologi keperawatan komunitas dengan memilih 3 strategi intervensi
komunitas, yaitu Group Proses, Health Promotion, dan Patnership.
3. Melakukan keterampilan klinis sesuai dengan capaian pembelajaran keperawatan kemunitas
4. Membuat pre planning dan laporan pelaksanaan kegiatannya
5. Menampilkan sikap yang profesional dalam melakukan asuhan keperawatan komunitasa berdasarkan
prinsip etik dan aspek legal.
B. KetentuanEvaluasi
1. Ketentuan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Kegiatan preconference dan post conference evaluasi dilakukan pada saat mahasiswa
mengikuti kegiatan preconference dan post conference bersama pembimbing (Evaluasi
Include dalam loogbook).
b. Evaluasi pendokumentasianlaporan
1) Laporan pendahuluan dievaluasi pada hari praktik oleh pembimbingklinik
2) Pembimbing klinik dapat meminta mahasiswa melakukan perbaikan bila

preplanningtidak sesuai
3) laporan pengelolaan asuhan keperawatan komunitas dievaluasi pada akhirminggu
c. Evaluasi kinerjaklinik
Kinerja klinik dinilai setiap minggu .
BAB V
PERATURAN PROGRAM PROFESI NERS
A. Peserta
Peserta program profesi ners adalah mahasiswa yang telah menyelesaikan Akademik dan matrikulasi
program sarjana keperawatan dan lulus uji klinik pra profesi serta telah menyeleseikan proses
administrasi akademik sesuai ketentuan yang berlaku.
B. Waktu Pelaksanaan
1. Stase program profesi dibuka bila telah memenuhi syarat yaitu lulus uji klinik praprofesi dan
memenuhi kuota minimal 20 mahasiswa yang mendaftar pada administrasi akademik
2. Jumlah setiap kelompok maksimal 13orang
3. Praktik profesi ners berlangsung selama 2 semester ( satu tahun)
4. Waktu jam praktik adalah 7 jam per shif untuk dinas pagi, sore dan malam termasukwaktu untuk
istirahat, pre conference dan postconference
5. Pre conference dan post conference atau tutorial berlangsung selama 1-2jam
6. Mahasiswa diwajibkan membawa nursing kit
7. Praktik profesi dilaksanakan 6 hari dalamseminggu
C. Ketentuan Seragam danAtribut
1. Perempuan
a) Seragam baju atas berwarna hijau dan celana panjang berwarna hitam , serta jilbab (bagi
muslimahberjilbab) .
b) Rambut rapi tidak tergerai (menggunakan hair net)
c) Sepatu pantovel tertutup berwarna hitam.
d) Menggunakan atribut sesuai ketentuan institusi dan lahan praktik
2. Laki-laki
a) Seragam baju berwarna hijauatas dan celanapanjang warnah hitam.
b) Rambutrapi
c) Sepatu tertutup berwarnahitam
d) Menggunakan atribut sesuai ketentuan institusi dan lahan praktik
D. KetentuanUmum
1. Presepetee wajib mentaati peraturan yang diberlakukan di institusi pendidikandan tatanan klinik
yang dipakai sebagai lahan praktik.
2. Presepetee wajib memenuhi presensi kehadiran100%

3. Presepetee wajib menandatangani daftar hadir dalam buku evaluasi maupundaftar presensi yang
disediakan oleh lahanpraktik
4. Presepetee wajib hadir dilahan praktik sestiap hari sesuai kebutuhan untuk mencapai capaian
pembelajaran.
5. Presepeteeyang tidak hadir selama 5 hari berturut-turut dianggap tidak lulus pada praktik profesi
keperawatan keluarga dan komunitas.
6. Presepetee yang tidak mengikuti praktik harus melaporkan ketidakhadirannya pada bagian
akademik dan preseptor klinik (surat keterangan sakit harus ditujukandan mendapat pengesahan
dariakademik.
E. KetentuanKhusus
1. Presepetee wajib merumuskan dan menunjukan laporan pendahuluan atau pra planning pada saat
hari pertama dan menunjukankepada preseptorlapangan dan akademik.
2. Presepetee wajib mengikuti kegiatan pre dan post konferen secara berkelompok sesuai jadwal
yang telah ditetapkan dengan materi diskusi sesuai dengan laporan pendahuluan dan kontrak
belajar yangtelah dirumuskan olehmahasiswa.
3. Presepetee harus membuat tugas dengan ketentuan :
a. Keperawatan Keluarga :
1)Sebelum preseptee melakukan kunjungan wajib membuat laporan pendahuluan sesuai dengan
tujuan dari capaian pembelajaran.
2)Preseptee membuat laporan kasus dalam bentuk log book 1 kali dalam seminggu selama 5 hari
perawatan, dengan minimal kunjungan 1 kali dalam sehari.
3) Preceptee secara kelompok membuat pre planning sebelum kegiatan proses keperawatan
dilaksanakan.
4. Presepetee wajib mengumpulkan tugas-tugas akademik yang telah ditentukan,sebelum putaran

mingguselanjutnya.
5. Tugas dikumpulkan kepada pembimbing klinik dari institusi pendidikan dalam stopmap
berwarna merah dengan diberi identitas yang jelas.
6. Saat mengumpulkan laporan harus disertai format penilaian(penilaian pendokumentasian LP,

laporan resume dan askep).
F. SANKSI
Mahasiwa yang melanggar tata tertib akan dikenakan sanksi sesuai dengan berat
ringannya pelanggaran yang akan dipetimbangkan oleh tim preseptor. Sanksi yang dapat dikenakan
meliputi:
1. Tidak diijinkan mengikuti praktik dan mengganti pada periode berikutnya
2. Penambahan tugas akademik tertentu yang berkaitan dengan penambahan pengetahuan

dan keterampilan dalam keperawatan medikal bedah lanjut.
3. Tidak diakuinya nilai yang sudah didapat dan diharuskan mengulang program praktik dari
awal
4. Pengurangan nilai sebesar 0,5 dari nilai laporan kasus atas keterlambatan pengumpulan laporan
tersebut untuk setiap harinya
Samarinda, Oktober 2021
PJMK
Mengetahui, Keperawatan Keluarga dan komunitas
Ka. Prodi Ners
Ns. Andi Parellangi, S. Kep., M. Kep., MH. Ns. Andi Parellangi.,M.Kep.,M.H.

NIP 197512152002121004
NIP 197512152002121004
DAFTAR PUSTAKA Lampiran 3
Allender, J.A. & Spradley, B.W. (2005). Community health nursing: promoting and protecting the public’s health.
6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Anderson, E.T., & McFarlane, J. (2004). Community as partner: Theory and Practice in nursing. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. (Wajib)
Edelman, C.L & Mandle C.L. (2006). Health promotion throughout the life span.
St. Louis: Mosby
Eugesti, CS. Guire, L.S, Stone CS, (2002). Comprehensive community health nursing family, aggregate,
& community Practice. St. Louis: Mosby
Friedman, M.M., Bowden, V.R., & Jones, E.G. (2013). Family nursing: Research, theory & practice. New
Jersey: Prentice Hall (Wajib)
Gordis, Leon. (1996). Epidemiology. Toronto: WB. Saunders Company
Hitchcock, J.E. Schubert, P.E. & Thomas, S.A. (2004) Community health nursing: Caring in action.
Albany: Delmar Publisher
Kaakinen, Gedaly-Duff, Coehlo & Hanson (2010). Family health care nursing: Theory, practice &
Research. Philadelphia: FA Davis Company
Maglaya, A.S. (2015). Nursing practice in the community. 5th Ed. Marikina City: Argonauta Corporation.
(Wajib)
Mc. Muray. A (2003). Community health & wellness a socioecological approach. St Louis: Mosby
Nies, M.A., & McEwen, M.M, (2001) Community health nursing promoting the health of population,
Washington: WB Saunders Company
Neufeld & Harrison (2010). Nursing and family care giving: social support and non support. New York:
Springer publishing company. (Wajib)
Pender, N.J, Murdaugh C.L, & Parsons. (2002). Health promotion in nursing Practice, 4th ed. New
Jersey: Prentice Hall.
Stanhope, M and Lancaster, J. (2009). Community & public health nursing. St Louis The Mosby Year
Book.
Wright & Leahey (2009). Nurses and families: A guide to family assessment and intervention. 5th ed.
Philadelphia: FA. Davis Company . (Wajib)
Lampiran 3
Lampiran-lampiran Lampiran 1
DAFTAR HADIR MAHASISWA
Hari/Tanggal :................................................................................
Ruangan : ……………………………………………………..
Lahan Praktik :……………………………………………………..
Waktu Paraf
No Nama Mahasiswa
Datang Pulang Mahasiswa Pembimbing klinik
Lampiran 3
DAFTAR TOPIK DISKUSI

Lampiran 4
Lampiran 3
Ruangan : …………………………
Lahan Praktik :…………………………
No Topik Diskusi Tanggal Paraf Preseptor
Ruangan : …………………………
Ruangan : …………………………
KEGIATAN BIMBINGAN KEPERAWATA Lampiran54
Lampiran
NamaPreseptor : …………………………
Ruangan : …………………………
No Hari/tanggal Waktu Topik Ttd

Preseptor
Lampiran65
Lampiran
DAFTAR HADIR PRESEPTOR
No Tanggal Preseptor Ruangan/RS
6
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Lampiran 7
SISTEMATIKA PENULISAN PRE PLANNING
A. Latar belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Sasaran Kegiatan
D. Peserta
E. Waktu dan tempat praktik
F. Susunan kegiatan
G. Evaluasi kegiatan
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil
Lampiran 98
INSTRUMEN PENILAIAN
PENDOKUMENTASIAN LAPORAN
Nama mahasiswa: NIM:
Skor
Komponen yang dinilai penilaian

1 2 3 4
A Laporan pendahuluan (20%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan
2.9. Kesesuaian lp denganfokus
Ketepatan rumusan masalah klien dan rasionalnya
intervensi
3.10. Ketepatan
Ketepatanrumusan patologi catatan keperawatan
pendokumentasian
4.11. Kebenaran
Ketepatan rumusan pathway
analisa respon perkembangan
5.12. Kelengkapan
Merumuskandiagnosa
rencana keperawatan
tindak lanjut
6. Ketepatan rumusan tujuan
Total skordan kriteria hasil
7. Ketepatan rumusan tindakan keperawatan dan rasionalnya
Nilai Total skor x 100 =
8. Rujukan daftar
32 pustaka mutakhir
Total skor
Total skor Paraf dan nama penilai

Nilai x 100=
32
B Laporan resume kasus (20%)
2. Ketepatan & kelengkapan data fokus
3. Ketepatan analisis data
4. Ketepatan rumusan pathway
5. Ketepatan dan kesesuaian rumusan diagnosa kep dengan kasus
6. Ketepatan rumusan fokus intervensi rasionalnya
7. Ketepatan pendokumentasian catatan keperawatan
8. Ketepatan analisa respon perkembangan
Total skor
Total skor
Nilai x 100=
32
C Laporan askepJurusan
kasus kelolaan
Analis Kesehatan :(60%)
Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
2. Kelengkapan pengkajian data dasar
3. Ketepatan identifikasi data fokus
4. Ketepatan analisis data
Keterangan :
1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Sangat Baik
(Ax20%) + (Bx20%) + (Cx60%)

Nilaiakhir= =
100
Lampiran 10
Lampiran 12
FORMAT PENILAIAN SIKAP / PERILAKU
KINERJA KLINIK PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KELUARGA &

KOMUNITAS
Range
No Komponen yang dinilai Nilai Keterangan
nilai
A Komunikasi
1 Membina hubungan kepercayaan dengan klien 0 – 10
2 Responsif terhadap klien 0 – 10
3 Melakukan pendokumentasian dan pelaporan
0 – 10
Askep
B Keterampilan dasar
1 Melakukan pengkajian (anamnesa, pemeriksaan
0 – 10
fisik dan studi dokumenter)
2 Memberikan askep pada klien dan keluarga
0 – 10
dengan baik
Total
3 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0 – 10
skor
4 Nilai =
Menciptakan x 100%dan
keamanan = kenyamanan 0 – 10
150
5 Menggunakan alat secara tepat guna 0 – 10
6 Bereaksi cepat dan tepat sesuai kondisi klien 0 – 10
C Perilaku profesional
Paraf dan namaPreseptor
1 Bersikap sopan dan santun 0 – 10
2 Melakukan komunikasi pada klien dan keluarga 0 – 10
secara terapeutik
3 Melakukan sikap tanggung jawab dan tanggung 0 – 10
Gugat
4 Mempertahankan etika keperwatan 0 – 10

5 Menghargai hak
Program Studi asasi
Diploma dan keunikan
III Kebidanan Balikpapan,klien 0 Pipa
Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung – 10Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
6 Mampu bekerjasama dan berpartisipasi dalam 0 – 10

kegiatan ruangan
Total skor
.................................................. Lampiran 12
Lampiran 11
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Direktorat Jalan Kurnia MakmurNo. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir No. Telp (0541) 7091774
Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan, Jurusan Analis Kesehatan
Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153, 768522 Fax : (0541)768523
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704
Fax : (0542) 415551. Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id Laman : http://poltekkes-kaltim.ac.id
INSTRUMEN PENILAIANDOPS
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS
NAMA PRESEPTEE : .........................................................
NIM : .........................................................
CAPAIAN PEMBELAJARAN : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................
KUNCI ATAU HAL-HAL KRITIS YANG NILAI

ASPEK BOBOT KOMENTAR
DINILAI (0 -100)
Pengetahuan kerja
20 % - 30 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek Pengetahuan
Ketrampilan
60 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek ketrampilan
Sikap Kerja :
10 % - 20 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek Sikap
Perhitungan :
Nilai Akhir ;
JUMLAH
Ket :
Samarinda, ........................20..
Preseptor,
(...................................................................)
NIP.
Lampiran 12
FORMAT PENILAIAN MINI- CEXPRESEPTEE
NAMA PRESEPTEE : .........................................................
NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................
ASKEP : .........................................................
Komponen yang dinilai Nilai (0 – 100)
1. Keterampilan kognitif
a. Kemampuan menjawab pertanyaan
b. Kemampuan memberikan argumentasi
c. Penguasaan konsep terkait
d. Sikap percaya diri & santun
2. Analisa dan aplikasi proses keperawatan
a. Melakukan pengkajian
b. Menganalisa data dan mengidentifikasi diagnosakeperawatan dengan tepat
c. Menuliskan prioritas dengan tepat

d. Merumuskan perencanaan asuhan keperawatan
secara tepat
e. Menilai dan megevaluasi respon perkembangan
pasien secara tepat
f. Merumuskan rencana tindak lanjutasuhan
keperawatan
3. Keterampilan motorik/pengelolaan
a. Prosedur tindakan keperawatan
1) Persiapanalat
a) Tepat sesuai kebutuhan &fungsi
b) Tanpa bantuan
c) Mempertahankan kesterilan & keamanan
2) Persiapan tindakan
a) Menjelaskan tujuan tindakan
b) Menjelaskan langkah prosedur
c) Menyiapkan pasien & lingkungan
3) Pelaksanaan prosedur
a) Strategi penempatan alat
b) Pelaksanaan sistematis
c) Menjaga kesterilan/kebersihan & keamanan
d) Tindakan efisiensi
e) Mengevaluasi respon klien
f) Keberhasilantindakan
b. Pendidikan kesehatan
1) Persiapan
a) Satpel lengkap & sistematis
b) Media sesuai dengan sasaran materi
c) Mempersiapkan klien/keluarga/lingkungan
d) Menguasai materi
2) Pelaksanaan
a) Mengulang kontrak
b) Menjelaskan tujuan
c) Kejelasan penyampaian materi
d) Ketepatan menggunakan media
e) Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga
3) Evaluasi
a) Melakukan evaluasi
b) Hasil evaluasi sesuai tujuan
c) Waktu efisien
4) Aspek sikap
a) Membina hubungan saling percaya
b) Berespon pada klien atau keluarga
c) Memperlihatkan sikap bertanggung jawab
dan bertanggung gugat
d) Bekerjasama dan berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
e) Melaporkan kondisi klien dan melakukan
pendokumentasian secara benar
Total
1+2+3
Nilai= =
3
Paraf dan nama Preseptor
..................................
KEGIATAN / AKTVITAS HARIAN / LOOG BOOK Lampiran 13
PRAKTEK PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES KALTIM
...............................................2020
Hari/Tanggal :................................................................................
Ruangan : ……………………………………………………..
Lahan Praktik :……………………………………………………..
TANDA TANGAN
NO RENCANA REFLEKSI
WAKTU KEGIATAN RESPON PASIEN PRESEPTE PRESEPTO
. KEGIATAN PRAKTEK
E R
RENCANAN KEGIATAN MINGGUAN (RKM )
PRODI PROFESI NERS POLTEKKES KEMENKES KALTIM

Lampiran 21
STASE KEPERAWATAN KELUARGA DAN KOMUNITAS
Nama Preseptee :
NIM :
Minggu Ke :
Tanggal : ……… s.d ……… 2019
No URAIAN KEGIATAN PERENCANAAN Keterangan
. Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7
1. Laporan Pendahuluan/Pre
Planning
2. Askep Kelolaan
3. Resume Kasus
4. Target Capaian Pembelajaran Lihat Lampiran Capaian

Pembelajaran, tuliskan no
yang akan dicapai
5. Meeting report Jika ada capaian
pembelajaran
(kompetensi ) yang dicapai
tidak bisa dicapai.
4. Direct observational of procedure

skill (DOPS)
5. Mini Cex
6. Desain Inovatif
7. Literatur Review
8. Panel Expert
9 SOCA (Ujian Kasus

Komfrehensif)
Catatan :
1. RKM di sampaikan pada awal Dinas kepada preceptor Institusi dan Klinik
2. Pengisian RKM disesuaikan dengan instruksi dari uraian kegiatan, eks ( V)
3. RKM wajib ditanda tangani oleh preceptor diawal dinas
Mengetahui,
Preceptor Preseptee
____________________ ___________________
Lampiran 18

Lampiran 18
Lampiran 18
Lampiran
Lampiran 18
18
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Lampiran 18
Lampiran 18
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
Lampiran 22
FORMAT SURAT IJIN
Kepada Samarinda, …………………..

Yth. Ka Prodi Ners Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Di
Samarinda
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : …………………………....................
NIM : …………………………...................
Stase : …………………………....................
Saya sebagai prespteemengajukan surat permohonan ijin tidak mengikuti program profesiNers selama ……
hari, mulai tanggal ………………. Sampai dengan tanggal ………........…… denganalasan
……………………………………………………………………………………..
Demikian surat permohonan ini saya buat, semoga permohonan ini dapat dikabulkan, sebelumnya
diucapkanbanyak terima kasih.
Menyetujui,
Koordinator profesiPemohon,
( …………………………..) ( ……………………. )
Tembusan:
1. Perceptor
2. Arsip
Lampiran 23 Lampiran 18
Lampiran 18
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id
FORMAT PENGKAJIAN KOMUKOMUNITAS
Kode KK : RT :
A. PENGKAJIAN
DATA DEMOGRAFI
Nama Anggota Jenis Hub Dlm Suku/ Gol. Kead. Imuni
No Umur Agama Pend. Pek. PUS
Keluarga kelamin Kelg Ras Darah fisik sasi
Kode Data :
a. Jenis Kelamin : f. Pendidikan: h Golongan Darah
.
1. 1. Laki-laki 1.Belum sekolah 1. A
2. Permpuan 2.SD 2. B
b Umur : 3. Tamat SD 3. AB
1. 0-12 bulan 4. Tidak tamat SD 4. O
2. 1- 3 tahun 5. SMP i Keadaan fisik
3. 4 – 6 tahun 1. Sehat
4. 7 – 12 tahun 6. Tidak tamat SMP 2. ISPA
5. 12 – 20 tahun 7. SMA 3. Diare
6. 21 – 35 tahun 8. Tamat SMA 4. Reumatik
7. 35 – 60 tahun 9. Tidak tamat SMA 5. Gastrisis
c. Hubungan dalam keluarga 10. D III 6. TB Paru
1. Suami 11. S 1 7. Thypod
2. Istri 12. Tidak sekloah 8. Penyakit kulit
3. Anak g. Pekerjaan : 9. Penyakit jiwa
4. Ayah 1. Petani 10. Lain-lain
5. Ibu 2. Buruh j. Imunisasi : (tuliskan jenisnya
3. Nelayan dibawah)
6. Adik 4. Wiraswasta 1. Lengkap
7. Kakak 5. PNS/POLRI/TNI 2. Tidak lengkap
d Suku 6. Karyawan swasta 3. Belum imunisasi
1. Kutai 4. Bugis 7. Pensiunan
2. Banjar 5. dll 8. Tidak bekerja k. PUS
3. Jawa 1. Akseptor KB
e. Agama 2. Bukan Akseptor KB
1. Islam
3. Protestan
4. Katolik
5. Hindu
6. Budha
FORMAT IMUNISASI BALITA
CAM
HEPATITIS B DPT POLIO
USIA BALITA BCG PAK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
0 – 7 hari
1 Bulan
2 Bulan
3 Bulan
4 Bulan
9 Bulan
I. DATA SOSIAL EKONOMI
1. Penghasilan rata-rata per bulan
 1. < 900.000
 2. 900.000 – 1.500.000
 3. 1.500.000- 2.500.000
 4. > 2.500.000
2. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:
 1. Askes  2. Askeskin  3. Jamsostek  4. JPKM  5. Tidak ada
II. GIZI
3. Frekuensi makan per hari :  1. Satu kali  2. Dua kali  3. Tiga kali
4. Cara pengolahan makanan di keluarga
 1. Dipotong-cuci-masak  2.Dicuci-potong-masak  3. Potong-masak
5. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)
 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah
6. Konsumsi sayur-sayuran :
7. Konsumsi buah-buahan:
8. Konsumsi garam yodium :  1. 30-80 ppm  2. < 20 ppm  3. > 80 ppm
9. Pantangan makan dalam keluarga :  1. Ikan  2. Sayur  3. Telur
III. LINGKUNGAN FISIK
a. Perumahan
10. Kepemilikan :  1. Sewa  2. Menumpang  3. Milik sendiri
11. Jenis :  1. Permanen  2. Semi permanen  3. Tidak permanen (panggung)
12. lantai :  1. Tanah  2. Papan  3. Tegel/semen
13. Ventilasi :
 1. > 10% dari luas lantai  2. < 10 % dari luas lantai  3. Tidak ada ventilasi
14. Pencahayaan Sinar matahari:
 1. Masuk kedalam rumah  2. Tidak masuk kedalam rumah
15. Luas bangunan/orang :  1. < 8m2/orang  2. ≤ 8m2/orang
16. Pemanfaatan pekarangan :  1. Sayuran  3. Tanaman obat keluarga
 2. Buah-buahan  4. Tanaman hias
b. Pembuangan
17. Di mana keluarga buang air besar :
 1. Sungai  4. WC
 2. Selokan  5. Lain-lain
sebutkan.....................
 3. Sembarang tempat
18. Bila ya jenis jamban :  1. Septik tank  2. WC cemplung
19. Jarak WC dengan sumber air :  1. < 10 m  2. ≥ 10 m
20. Kondisi jamban :  1. Terawat  2. Tidak terawat
c.Sumber air
21. Sumber air :
 1. PDAM  3. Sumur gali  5. Sungai
 2. Sumber pompa  4. Mata air
22. Penyediaan air minum :
 1. PDAM  3. Sumur gali  5. Sungai
 2. Sumber pompa  4. Mata air
23. Pengelolaan air minum :  1. Dimasak  2. Tidak dimasak
d. Tempat penampungan air
24. Jenis tempat penampungan air :
 1. Bak  4 Lain-lain, sebutkan ..................
 2. Gentong
 3. Ember
25. Kondisi :  1. Tertutup  2. Terbuka
26. Pengurasan :  1. setiap hari  2. setiap 2 hari  3. setiap 3 hari  2. Lain-lain, sebutkan.............
27. Kondisi airnya :
 1. Berbau  3. Berasa
 2. Berwarna  4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak

berwarna
e. Pembuangan sampah dan limbah
28. Tempat pembuangan sampah :
 1. Tempat sampah umum  3. Sembarang tempat  5. Dibakar
 2. Sungai  4. Diangkut petugas  6. Ditanam
29. Tempat sampah :  1. Tertutup, kedap air  2. Terbuka, tidak kedap air
 3. Tertutup, tidak kedap air  4. Terbuka, kedap air
30. Pembuangan air limbah :
 1. Got  3. Sembarang tempat  5. Lain-lain,

sebutkan...............
 2. Sungai  4. Penampungan
31. Kondisi saluran limbah :
 1. Terbuka  3. Lancar
 2. Tertutup  4. Tergenang
f. Kandang ternak
32. Kepemilikan kandang ternak :  1. Ya  2. Tidak
33. Letak kandang ternak dengan rumah :  1. Menempel dengan rumah  2. < 10 meter 3. ≥ 10 meter
34. Kondisi kandang :  1. Terawat  2. Tidak terawat
IV. STATUS KESEHATAN
a. Sarana kesehatan
35. Sarana kesehatan terdekat dengan rumah :
 1. Rumah sakit  4. Posyandu  7. Bidan
 2. Puskesmas  5. Dokter praktek
 3. Balai pengobatan  6. Perawat
36. Pemanfaatan sarana kesehatan :  1. Ya  2. Tidak
37. Bila tidak, alasannya :  1. Sulit dijangkau  2. Biaya
 3. Lain-lain sebutkan.....................
b. Masalah kesakitan
38. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir) :  1. Ya  2. Tidak
39. Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota keluarga sakit :
 1. Rumah sakit  3. Dokter praktek  5. Dukun
 2. Puskesmas  4. Mantri/bidan praktek  6. Lain-lain

sebutkan.....................
c. Kematian
40. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir :  1. Ya  2. Tidak
41. Bila ya, disebabkan oleh :  1. Sakit  2. Kecelakaan  3. Lain-lain sebutkan.....................
d. KIA/KB
a) Pasangan Usia Subur (PUS)
42. Untuk PUS yang akseptor KB, jenis kontrasepsi yang dipakai :
 1. IUD  4. Susuk  7. Vasektomy
 2. Suntik  5. Kondom  8. Alami
 3. Pil  6. Tubectomy
43. Bila tidak alasannya :
 1. Dilarang suami  3. Tidak tahu
 2. Agama  4. Lain-lain sebutkan.....................
44. Apakah ada PUS yang Drop Out KB :  1. Ya  2. Tidak
45. Bila ya alasannya :
 1. Dilarang suami  2. Tidak tahu  5. Ingin punya anak
 4. Agama  3. Penyakit  6. Lain-lain sebutkan.....................
46. Umur kehamilan :  1. 1 - 12 mg  2. 12- 24 mg  3. 24 - 36 mg  4. > 36 m
47. Faktor Resiko kehamilan :  1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)  2. Tidak Resti (tidak ada faktor
resiko)
Jawaban
No Faktor Resiko
Ya Tidak
a. Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
b. Tinggi badan < 150 cm
c. Jarak kehamilan < 2 tahun
d. Kehamilan > 4 kali
e. Riwayat keguguran sebelumnya
Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
g. Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll)
h. Muntah-muntah yang berlebihan
Sering pusing
Kaki bengkak
k. Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
Protein urine (+), lihat KMS Bumil
48. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya :  1. Tidak diperiksa  2. K1 (1-3x)  3. K4 (≥4x)
49. Bila Ya, Dimana :
 1. Rumah sakit  3. Ke dokter praktek  5. Dukun beranak
 2. Puskesmas  4. Perawat/bidan praktek  6. Lain-lain

sebutkan.....................
50. Bila Tidak alasannya :
 1. Dilarang suami  3. Tidak tahu  5. Lain-lain sebutkan.....................
 2. Agama  4. Biaya
51. Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini :  1. Ya  2. Tidak
b) Persalinan
52. Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh :
 1. Tenaga Kesehatan  2. Dukun terlatih  3. Dukun tidak

terlatih
53. Bila ke dukun alasannya :
 1. Tidak tahu  2. Biaya  3. Budaya/kebiasaan masyarakat  5. Lain-

lain..................
54. Tempat pertolongan persalinan :
 1. Rumah sakit  4. Di rumah
 2. Puskesmas  5. Bidan/dokter praktek
 3. Polindes
55. Kondisi bayi :  1. Lahir hidup  2. Lahir mati  3. Lahir cacat
56. Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir :  1. Ya  2. Tidak
57. Bila ya apa sebabnya :  1. Tetanus  2. Diare  3. ISPA  4. Lain-lain..................
c) Buteki
58. Apakah ada buteki :  1. Ya  2. Tidak
59. Bila ya apakah ibu meneteki anaknya :  1. Ya  2. Tidak
60. Bila ya usia anak berapa :  1. 1hr-6 bulan  2. 6bl-2 tahun  3. Lebih 2 th
61. Bila tidak alasannya :
 1. Dilarang suami  4. Kecantikan
 2. Tidak tahu  5. Pekerjaan
 3. Penyakit  6. Lain-lain sebutkan..................
d) Balita
62. Bila tidak diimunisasi alasannya :
 1. Tidak tahu  2. Tidak ada manfaatnya  3. Lain-lain sebutkan....
63. Apakah anak memiliki KMS :  1. Ya  2. Tidak
64. Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS) :
 1. Bawah garis merah  2. Di atas garis merah  3. Tidak punya KMS
65. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu :  1. Ya  2. Tidak
66. Bila tidak alasannya
 1. Jauh dari posyandu  3. Merasa tidak ada manfaatnya
 2. Tidak punya waktu  4. Lain-lain sebutkan ......................
67. Status gizi balita :  1. Baik  2. Kurang  3. Buruk
68. Apakah anak mendapat makanan tambahan :  1. Ya  2. Tidak
69. Apakah anak mendapatkan vit A :  1. Ya  2. Tidak
70. Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI :
 1. < 4 bulan  2. 4 bulan  3. ≥ 6 bulan
e) Kesehatan Remaja
71. Apakah ada anak usia remaja : 1. Ya  2. Tidak
72. Bila ya apakah kegiatan di luar sekolah yang dilakukan
 1. Keagamaan  3. Olah raga
 2. Karang taruna  4. Lain-lain sebutkan ...............

73. Penggunaan waktu luang :
 1. Begadang  3. Kursus keterampilan
 2. Rekreasi  4. Lain-lain sebutkan ................
74. Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan :
 1. Merokok  2. Minum-minum  3. Penggunaan obat-obatan/narkoba  4. Bukan

salahsatunya
f) Kesehatan Dewasa
75. Penyakit yang sering diderita :
 1. Asma  5. Penyakit kulit
 2. TBC  6. Penyakit jantung
 3. Hipertensi  7. Gastritis
 4. Kencing manis  8. Lain-lain sebutkan ................
g) Kesehatan Lansia
76. Adakah usia lanjut : 1. Ya  2. Tidak
77. Bila ya, usia berapa : 1. 55-60 tahun  2. Lebih 60 tahun
78. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit : 1. Ya  2. Tidak
79. Bila ya sebutkan :
 1. Asma  5. Penyakit kulit
 2. TBC  6. Penyakit jantung
 3. Hipertensi  7. Stroke
 4. Kencing manis  8. Lain-lain sebutkan ................
80. Apakah Lansia saat ini masih bekerja :  1. Ya  2. Tidak
81. Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit :
 1. Berobat ke dokter praktek  5. Pergi ke dukun/Paranormal
 2. Berobat ke Mantri  6. Tidak Berobat/Dibiarkan
 3. Berobat ke Puskesmas/RS  8. Lain-lain sebutkan ................
 4. Mengobati sendiri
82. Penggunaan waktu senggang :
 1. Senam  4. Pengajian
 2. Jogging  5. Bukan salah satunya
 3. Berkebun/bertani
83. Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Poyandu +6 Lansia :
 1. Ya  2. Tidak  3. Belum ada Posbindu
84. Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks :
 1. Indeks A : semua aktivitas mandiri
 2. Indeks B : satu aktivitas tidak mandiri
 3. Indeks C : Aktivitas mandi & satu aktivitas lain tidak mandiri
 4. Indeks D : Aktivitas mandi, berpakaian, & satu aktivitas lain tidak mandiri
 5. Indeks E : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & satu aktivitas lain tidak mandiri
 6. Indeks F : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & berpindah tidak mandiri
 7. Indeks G : Ketergantungan semua aktivitas
Kemandirian
No Jenis Aktivitas
Ya Tidak
a. Makan
b. Buang Air Kecil (BAK)
c. Buang Air Besar (BAB)
d. Berpakaian
e. Pergi ke Kamar Mandi
Berpindah
g. Mandi
85. Kebiasaan lanjut usia :  1. Merokok  2. Minum kopi
 3. Minum teh  4. Lain-lain, sebutkan
a. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
B. 1. ANALISIS DATA
DATA INTERPRETASI DATA MASALAH
B. 2. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN KOMUNITAS
b. PERENCANAAN
C.1. perioritas Diagnosis Keperawatan
C.2. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
EVALUASI
STRATEGI RENCANA
NO DX. TUM TUK SUMBER TEMPAT PJ
INTERVENSI KEGIATAN
KRITERIA STANDAR
C.3. FORMAT RENCANA KERJA (POA) ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
N MASALAH TUJUAN RENCANA KEGIATAN SASARAN WAKTU TEMPAT DANA pj
o
Catatan : Format ini disusun bersama masyarakat, tidak masuk dalam dokumentasi askep komunitas
D. IMPLEMENTASI
FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO. TANGGAL DIAGNOSIS KEGIATAN PARAF

KEPERAWATAN
E. EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS
NO. TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN EVALUASI
FORMAT PEMETAAN WILAYAH
Lampiran 23
KELOMPOK :
KETUA :
ANGGOTA :
Nilai
No. Aspek yang dinilai 0 – 100
I. Kebenaran dan ketepatan gambar
a. Ketepatan dan keserasian judul denah
b. Skala denah/pemetaan
c. Ukuran rumah
II. d. Arah denah (utara-selatan)
e. Keterangan gambar dengan tampilan gambar
Keserasian warna
a. Warna rumah permanen, semi-permanen, dan non-permanen
b. Warna kali, got, atau kolam

III.
c. Warna kebun/tanah kosong
VI.
d. Warna jalan (jalan besar, jalan setapak)
Keindahan warna gambar
Kelengkapan gambar
Nilai =
Samarinda,
Pembimbing
( )
Lampiran 24
FORMAT PENILAIAN PEMBENTUKAN POKAJAKES
KELOMPOK :
KETUA :
ANGGOTA :
Nilai
No Aspek yang dinilai 0 - 100
1. Menyajikan Materi Pokajakes secara sistematis dan jelas
2. Menggali potensi masyarakat Tentang Pokjakes
Mengajak diskusi pembentukan struktur organisasi pokjakes dengan

3. demokrasi
4. Menyusun struktur organisasi pokjakes
S. Menjelaskan uraian tugas pokjakes
6. Mendokumentasikan hasil pertemuan pembentukan pokjakes
Nilai =
Samarinda,
Pembimbing
( )
Lampiran 25
FORMAT PENILAIAN MMD
KELOMPOK :
KETUA :
ANGGOTA :
Nilai
No Aspek yang dinilai 0 - 100
1. Menyajikan hasil pengumpulan data secara sistematis dan

jelas
2. Menggali potensi masyarakat dalam merumuskan masalah

kesehatan masyarakat
3. Memprioritaskan masalah kesehatan bersama masyarakat
4. Melibatkan masyarakat dalam menyusun perencanaan

untuk menyelesaikan masalah kesehatan masyarakat
S. Melibatkan program dan sektor lain dalam perencanaan

keperawatan komunitas
6. Mendokumentasikan hasil MMD
Nilai =
Samarinda,
Pembimbing
( )
FORMAT PENILAIAN IMPLEMENTASI
Lampiran 26
KELOMPOK :
KETUA :
ANGGOTA :
Nilai
No. Aspek yang dinilai 0 – 100
1. Melakukan persiapan implementasi
2. Melaksanakan implementasi sesuai perencanaan

Mampu mengintegrasikan kegiatan dengan kegiatan yang
3. ada di masyarakat
4. Bekerja sama dengan masyarakat dan sektor lain

Meningkatkan peran serta aktif masyarakat saat
5. implementasi
6. Mampu mengoordinasikan kegiatan implementasi
7. Mendokumentasikan kegiatan yang telah dilaksanakan
Nilai =
Samarinda,
Pembimbing
( )
Lampiran 27
FORMAT PENDIDIKAN KESEHATAN KELOMPOK
KELOMPOK :
KETUA :
ANGGOTA :
Nilai
No Aspek yang dinilai
. 0 - 100
1. Judul ceramah sesuai dengan materi yang akan disampaikan
2. Kelengkapan media sesuai dengan materi ceramah
3. Penguasaan materi dan penguasaan materi
Menjelaskan materi kepada audiensi dengan menggunakan'alat

4. peraga
5. Ketepatan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh audiensi
Ketepatan penggunaan gambar sesuai dengan materi yang

6. diberikan
7. Penggunaan waktu sesuai dengan materi yang tersedia
8. Melakukan evaluasi dari hasil ceramah yang telah diberikan

dengan menanyakan kembali materi yang sudah berikan
9. Daftar kepustakaan minimal 3 buku
Nilai =
Samarinda,
Pembimbing
( )
FORMAT PENILAIAN SEMINAR AKHIR Lampiran 28
KELOMPOK :
KETUA :
ANGGOTA :
Nilai
Aspek yang dinilai 0 - 100
1. Melakukan persiapan seminar
2. Memfokuskan perhatian peserta saat seminar
3. Penyajian sistematis
4. Penguasaan materi seminar
5. Menghargai pendapat orang lain
6. Menjawab pertanyaan dengan baik
7. Kerja sama kelompok
8. Pembagian waktu tepat
9. Kesimpulan tepat
10. Penggunaan AVA
Nilai =
Samarinda,
Pembimbing
( )
FORMAT PENILAIAN LAPORAN AKHIR
KELOMPOK :
Lampiran 29
KETUA :
ANGGOTA :
Nilai
No. Aspek yang dinilai 0 - 100
A. Cara Penulisan
1. Kesinambungan antar-alinea dan antar bab
2. Sistematika penulisan dan pengulangan kalimat yang digunakan
3. Tata bahasa yang digunakan
4. Kepustakaan
B. Isi Laporan
1. Pendahuluan
2. Tinjauan teoretis
3. Tinjauan kasus
4. Pembahasan
5. Kesimpulan dan saran
Nilai =
Samarinda,
Pembimbing
( )
REKAPITULASI NILAI PBL KEPERAWATAN KOMUNITAS
Lampiran 30
KELOMPOK :
KETUA :
ANGGOTA :
Nilai
No. Kegiatan 0 - 100
1. Penyuluhan kelompok
2. MMD
3. Implementasi tingkat RW
4. Implementasi tingkat RT
5. Pemetaan wilayah
6. Seminar hasil
7. Laporan akhir
Nilai =
Samarinda,
Pembimbing
( )

Panduan Stase Komunitas Kelas Reguler 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Stase Komunitas Kelas Reguler 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PRAKTIK PROFESI

KEPERAWATAN KOMUNITAS MAHASISWA KELAS

Program Studi Profesi Ners Politeknik Kesehatan

Ns. Andi Parellangi.,M.Kep., M.H

Joko Sapto Pramono.,S.kp.,MPHM

Ns. Lukman Nulhakim.,M.Kep

Ns. Tini., M.Kep

Ns. Edi Purwanto.,SST., M. Kes

Ns. Khalid Mustofa., S.Tr.Kep

Program Studi Profesi Ners Politeknik Kesehatan

Samarinda, Oktober 2021

Ketua Program Studi Profesi Ners

Ns. Andi Parellangi, S. Kep., M. Kep., MH. Kes.

MataAjar : Keperawatan Kemonitas

Koordinator : Ns. Andi Parellangi., M.Kep.,M.H

TimPreseptor : Preseptor Akademik dan Preceptor Klinik

B. Bobot Sks dan Lama PraktikKlinik

Praktik Profesi keperawatan komunitas dilaksanakan di Wilayah kerja Puskesmas Bengkuring, RT 3, 4,

Setelah melaksanakan Praktik Profesi di daerah binaan diharapkan mahasiswa dapat :

1) Menerapkan etika keperawatan dalam paraktik keperawatan

2) Berperan sebagai Community Leader

3) Melakukakan pemberdayaan masyarakat

4) Mengkaji data kesehatan masyarakat

5) Menegakkan diagnosa keperawatan komunitas

6) Melakukan perencanaan keperawatan komunitas.

7) Melaksanakan rencana tindakan keperawatan komunitas

A. Metode Pembelajaran Klinik

B. Strategi Pembelajaran Klinik

1. Penugasan klinik (setiap peserta Pembimbing klinik Klien ( individu,

3. Konferensi (pre/post konferensi) Pembimbing klinik, Lap pendahuluan,

5. Demonstrasi (pembimbing dimungkinkan Pembimbing klinik Klien & media

Seminar /lokakarya mini Preceptor akademik dan Laporan dan power

C. Model Pembelajaran PraktikKeluarga dan Komunitas

1. Mengadakan kegiatan pre & postconference

2. Menandatangani presensi mahasiswa

3. Mengobservasi, membimbing mahasiswa melakukan proseskeperawatan komunitas

5. Membimbing mahasiswa dalam penyusunanlaporan

6. Mengobservasi dan menilai penampilan kinerjaklinik

7. Mengoreksi dan memberikan penilaian tentang tugas-tugas mahasiswa (laporan

8. Melakukan penilaian seminarakhir

E. Master Plan Stase Keperawatan Komunitas

NOVEMBER- DESEMBER 2020

NO Kegiatan Jumalah Keterangan

2 Laporan Pelaksanaan Pre Planning 8 Selama 3 Minggu

2 Laporan Askep komunitas kelompok 1 Selama 3 minggu

3 Proposal dan laporan desain inovatif 1 Selama 3 minggu

1 Laporan Askep Komunitas 25

2 Laporan Desain Inovatif 15

3 Laporan Pre Planning dan pelaksanaanya 15

4 Seminar akhir stase/ webinar panel ekspert 15

5 Pencapaian Capaian Pembelajaran 20

Evalusi tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut :

3. Melakukan keterampilan klinis sesuai dengan capaian pembelajaran keperawatan kemunitas

4. Membuat pre planning dan laporan pelaksanaan kegiatannya

1) Laporan pendahuluan dievaluasi pada hari praktik oleh pembimbingklinik

2) Pembimbing klinik dapat meminta mahasiswa melakukan perbaikan bila

3) laporan pengelolaan asuhan keperawatan komunitas dievaluasi pada akhirminggu

PERATURAN PROGRAM PROFESI NERS

2. Jumlah setiap kelompok maksimal 13orang

3. Praktik profesi ners berlangsung selama 2 semester ( satu tahun)

C. Ketentuan Seragam danAtribut

b) Rambut rapi tidak tergerai (menggunakan hair net)

c) Sepatu pantovel tertutup berwarna hitam.