FORMULIR PERMOHONAN CUTI & IJIN

Tanggal : SDFSFSFSDFSFSF
Nama: No. Rekening: NIK:
Diky Wardana 2201
Tanggal Masuk Kerja: Urusan / Grup
1 Nopember 2022 Kepentingan Keluarga
Alamat Selama Cuti: Jl. H. Mean Kel. Karang Timur Kec. Karang Tengah

Cuti Tahunan atau Cuti Besar

Diisi oleh Tahun Sisa Jml. Tanggal Jumlah Sisa Jml.
Periode Hari Tanggal Cuti Mulai Hari Hari
Cuti Sebelum Bekerja Cuti yg Setelah
Cuti Mulai Berakhir Kembali Diambil Cuti

Karyawan 2023 2 Feb 2023 3 Feb 2023 6 Feb 2

2023
Petugas
OSDI
Mengambil Tunjangan Cuti *: ( V ) Tidak Catatan :
Ya ( )
Cuti Bersalin
Jenis *) Anak ke: Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Mulai
Mulai Cuti Perkiraan Berakhirnya Bekerja
Persalinan Cuti Kembali
( ) Melahirkan

( ) Keguguran

Ijin Tidak Masuk Kerja *)

( ) Pernikahan ( ) Istri Melahirkan Tanggal Tanggal Jumlah Tanggal
( ) Pernikahan Anak ( ) Khitanan Anak Mulai Ijin Berakhir Hari Ijin Mulai
( ) Kematian …………. ( ) Ibadah Haji Ijin Bekerja
Kembali
( ) Musibah …………... ( ) Ibadah Umroh
()

Catatan Khusus
OSDI:

Diky Wardana Yoelhaindry Bardha

Karyawan ybs Supervisor Langsung Atasan Supervisor Kabag Adm & Kesj
(Tanda tangan, nama (Tanda tangan, nama (Tanda tangan, nama /Sekal Personalia**)
jelas & tanggal) jelas & tanggal) jelas & tanggal) (Tanda tangan, nama
jelas & tanggal)
Keterangan : *) = bubuhkan tanda V pada pilihan yang sesuai
**) = untuk kantor cabang di luar wilayah