FORMULIR PERMOHONAN CUTI & IJIN MENINGGALKAN PEKERJAAN DENGAN UPAH

Tanggal Pengajuan :
Nama : Mulai Bekerja :
Jabatan : Departemen/Divisi :

Mengajukan :

Cuti Tahunan
: Periode

Hak Cuti tahun ini (a) : hari kerja

Sisa Cuti tahun lalu (b) : hari kerja

Jumlah hari cuti (a+b) : hari kerja

Jumlah hari cuti yg sudah diambil ( c) : hari kerja

Jumlah sisa hari cuti (a+b-c) : hari kerja

Cuti akan dilaksanakan tgl. : hari kerja : / s/d / /

hari kerja : / / s/d / /

Sisa hari cuti : hari kerja

Masuk kerja kembali : / /

Cuti Hamil / Melahirkan

: / / s/d / /
(Lampirkan surat keterangan Dokter tentang perkiraan melahirkan)

Ijin Meninggalkan Pekerjaan dengan mendapat gaji/upah

Keperluan :

Selama : hari kerja : / s/d / /

Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi :

Diajukan oleh: Diketahui Oleh : Disetujui oleh:

HR