1. Nama :
2. NIP :
3. Jabatan :
4. Departemen/Divisi/Cabang :
5. Jenis Cuti : Tahunan Melahirkan Khusus
b. Pengesahan HRD
c. Catatan Personalia
- Hak Cuti :
- Timbul Tgl :
- Telah diambil :
- Sisa Cuti :