LAMP IRAN B

JPA.SARAAN 223/5/4-3 Jld. 3 (16)

KEMENTERIAN/JABATAN:

BORANG KEMUDAHAN CUTI BERSALIN

PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM
Ara ha n: Níaklu usat llendak lah dilengkapkan denfan jelas dan men•+gunakan h uruf tresa r. Perakttan BerSalin/Surat
dijangka bersalin liendaklah dilamp irkan.

N ama Penuh

2. No. Kad Pengenalan

Jawatan

Alaniat Tempat Tinggal Semasa

C uti Bersalin

Tempoh D i per lukan hari.

hingga

Tarikh Dijangka Bersalin (EDD)

i. kelayakan Cuti Bersalin yang telah digunakan hari

aki kelayakan Cuti Bersalin (jika ada)

8. Turutan kemudahan Cut i Bersalin yang d ipohon r andakan pada vaiig berkenaan)

Cuti Bersalin bergaj i pen uh

Tarikh Bersalin

hingga

Jumlah hari yang d ipohon : hari

ttermesuk lari rehat minggtiaij, hari Le I epas a i minçjuan dan hmi kel ep asail
am)
(b) Cuti Rehat va ng berkelaya

kan Mula-i hingga

Jumlah hari yang dipo hon : hari

(c) Cuti Bersalin tanpa gaji

Mulai : hingga

Jurnlah hari yang dipohon : hari

(tennasuk hari rrel at
ing•uan, hari kclepasan ming°uan diu hari kelcpasan am)

(d) CiYlA yang tidak terikat ctengan Cuti Bersalin di bawah

PP Bil. 5/20.14

4lulai hmgp•a

Jumlah hari yanp• dipohon : hari

(tennasuk hari relaai iningp°uan. lviii i kel epasan inin°gtian dan han kelepasan am)

(e) CNIA yang bersambung daripada Cuti Bersalin di bawah

PP Bil. 5/2014

Mulai : hingga

Jumlah hari yang dipohon : hari

t tennasuk hari reliat iningguan, hari kel epasan mJngguan dan hari kelepasa n air)

(Ç Cuti Bersalin separuh gaji hingga 14 hari

(bagi gufu dalam penggal sekolah)

Mulai hin•ga

Jumlah hari yang dipohon : hari

(tennasu k hari rehat ininggua u, hari kelepasan mingguan dan hari kel epasan am)

(g) Cuti bergaji penuh

(bagi guru dalam cuti penggal sekolah)

Mulai hingga

Juinlah hari yang dipohon : hari

(termasu k hari rehat iningguan, ha n kelepasan iringguan dan 11a ri kelepasan am)

2
 B PH AC L VN HI : PEN €iESAH AN PE€i AWA'

9. Saya dengan ini mengesahkan baliawa maklunaat se ba•a iinana yang dinyatakan di Ba hagian I
dan II adalah benar.

Tandatangan

Tarikh

BABAGIAN IV: PENGESARAN DAN KEPUTUSAN KETUA JABATAN

10. Permohonan keniudahan Cuti Bersalin bagi pegawai adalah D ILULUSKAiN/TIDAK DILULUSN•
pada/mulai hingga

Tandatangan

Nama dan jaivatan

Tarikh
Apotong mama ycing iidak berkenann