Borang C1/2015

PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB C

(CUTI TANPA GAJI, CUTI SEPARUH GAJI, CUTI TANPA REKOD)
(Diisi dalam 3 salinan)
MAKLUMAT PEMOHON
Nama (Huruf (No.R/
1. )
Besar): S:
No. Kad T/Lahir
2. 3.
Pengenalan: :
Jawatan/Gr
4.
ed:
Tarikh mula Taraf
5. 6.
dilantik: Jawatan:
*(Sandaran/Sementara/Tetap dan
Berpencen)
Tempat bertugas
7.
sekarang:
MAKLUMAT PERMOHONAN
Tanda ( ) yang mana berkenaan
Jenis cuti
8. Tanpa gaji
dipohon :
Tanpa Rekod : *Dalam Malaysia / Luar Malaysia
Separuh Gaji
Jenis permohonan kali ke (nyataka
9. a) Permohonan Baru
: : n)
kali ke (nyataka
b) Perlanjutan
: n)
Tempoh cuti (mul hingg
10. hari )
dipohon : ai a
Beri sebab-sebab hendak
11.
bercuti :

Nyatakan dimana akan berada ketika

12.
bercuti:

13. Tarikh terakhir permohonan cuti: dari: hingga:

yang lalu (jika
ada)
PENGESAHAN PEMOHON
Saya dengan ini mengesahkan maklumat yang diberikan adalah benar.

Tarikh
:
(Tandatangan
Pemohon)
PENGESAHAN DAN SOKONGAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Permohonan ini *disokong/tidak disokong
dan ulasan

Tarikh
:
(Tandatangan Ketua Jabatan Tempat
Bertugas)

Nama dan Cop Jawatan

*Potong yang tidak berkenaan

ULASAN DAN PANDANGAN JABATAN PENDIDIKAN NEGERI (Tindakan Unit

Perkhidmatan)
Permohonan selam hari
cuti a mulai
hingg disemak dan didapati teratur. *Disokong / tidak disokong
a untuk kelulusan

Tarikh
:
Tandatangan
Catata
n:
Nama dan Cop Jawatan

Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini sama ada menyokong atau tidak.
KELULUSAN PIHAK BERKUASA MELULUS
PERINGKAT JABATAN (JPN)
KUASA TERTENTU (BPSM,KPM)

Cuti selam hari

a
(mul hingga ) Mengikut Perintah Am
ai Bab C
*diluluskan / tidak diluluskan. Kelulusan ini hendaklah dicatat ke dalam Buku Perkhidmatan
Kerajaan
dan Kenyataan Cuti Pegawai.

Tarikh :

(Tandatangan)

*Potong yang tidak berkenaan Nama dan Cop Jawatan