FORM PENGAJUAN CUTI

Nama :
No. Pegawai :
Jabatan :
Bagian :
Tanggal Masuk :

HAK CUTI YANG DIMINTA

Cuti Panjang
Seluruh Hak Cuti Tahunan
Sebagian Dari Cuti Tahunan
Cuti Melahirkan
Lain-Lain

PERIODE HAK CUTI

 Jumlah hak cuti Hari

 Hak cuti yang telah diambil Hari
 Sisa hak cuti Hari
 Jumlah cuti yang diminta hari

Untuk keperluan ____________________________________________________________________

Jumlah cuti yang diminta dijadwalkan akan diambil dari _______________ sampai_______________

Selama periode tersebut Pekerjaan akan di tangani oleh : _____________________

Alamat & telephone saat cuti :

Diajukan oleh Disetujui oleh

( ) ( )

Tanggal : _______________