PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 MEKARWANGI
p. Kdunenggang Desa Mekarwangi Kecamatan Talegong Kab. Garut. 44167

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : …………………..

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala SD Negeri 1 Mekarwangi

2. Nama Pegawai yang diperintah

Mengadakan perjalanan ARIF HERIYANTO, S.Pd.SD

3. Jabatan, Pangkat dari pegawai yang

diperintahkan Operator Sekolah

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Dari : Talegong

Ke : Garut
Dengan menggunakan kendaraan:
Mobil Pribadi
5. Perjalanan yang direncanakan A. Selama 1 hari
Dari tanggal … s.d. … .
B. Dengan lumpsum biaya Rp. ………………

6. Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Sosialisi Verval PD, PTK dan SP

7. Perhitungan biaya perjalanan Atas beban :

Pasal anggaran :
8. Keterangan Lihat sebelah

CATATAN: ………………………, .. …………….

Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah Kepala SDN 1 Mekarwangi
jalan diperingatkan dengan tegas bahwa perjalanan Kec. Talegong Kab. Garut
dinas hanya boleh dilakukan atas biaya-biaya
Negara. Jika ini diperlukan untuk kepentingan
Negara (lihat pasal 2 dan pasal 3 peraturan
Perjalanan Dinas dalam Negeri; buat tahun 1995).
Jika Negara menderita kerugian yang disebabkan
karena pemberian perintah jalan yang tidak
beralasan maka kerugian itu akan dibebankan pada
pemberi perintah jalan itu (pasal 11 Peraturan SURYANA, S.Pd.SD
Pemerintah No.331/1995 jo. Pasal 50 Peraturan NIP. 19671123 199307 1 001
Pemerintan No.5/1975).

Keterangan:
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Berangkat Tiba Kembali

Tempat kedudukan pegawai yang Tanda
diberi perintah jalan Dengan Tangan Tanda
Tanggal Tanggal
Kendaraan Tangan

II. DARI PEJABAT YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi

Kantor yang dikunjungi Tanda Dengan Tanda
Tanggal Tanggal
Tangan Kendaraan Tangan