Formulir Identitas Karyawan

Photo terbaru
NIK : …………………………………………………………………………………………………….
4x6
Nama : …………………………………………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………………………………………….

Isilah dengan jelas, pergunakan tanda (x) pada tempatnya.

Personal Details

Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Tempat/tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………….

Kewarganegaraan/suku : …………………………………………………………………………………………………….

No. KTP : …………………………………………………………………………………………………….

TK/0 = Belum kawin K/1 = Kawin dengan 1 anak
Status :
K/0 = Kawin, belum punya anak K/2 = Kawin dengan 2 anak
K/3 = Kawin dengan 3 anak

1 = Islam 4 = Budha
Agama :
2 = Katholik 5 = Hindu
3 = Kristen 6 = Lain-lain

Contact Details

Alamat KTP : ………………………………………………………………………………………………………… Kelurahan…………………………………

Kecamatan………………………………………Provinsi…………………………………Kode Pos………………………………….

Alamat sekarang : ………………………………………………………………………………………………………… Kelurahan …………………………………

Kecamatan …………………………………… Provinsi…………………………………Kode Pos………………………………….

Handphone : …………………………………………………………………………………………………….

Email : …………………………………………………………………………………………………….

-1-
Educational and Profesional Details

Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………………………………….

Rangkuman Pendidikan

Periode Sekolah/Institusi/Universitas Kualifikasi *

Jurusan
Dari Tahun Sampai Tahun (& tempat) (1-4)

Harus menyertakan copy ijazah pendidikan terakhir

* Kolom kualifikasi hanya diisi untuk pendidikan tinggi. Kualifikasi 1: Diploma 2: Sarjana 3: Master 4: Doktor

Keahlian / keterampilan khusus

Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis
asing/daerah Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang

a. Indonesia
b. English
c.
d.

No Keterampilan / kursus Tanggal mulai Tanggal selesai Level Keterangan

-2-
Employment History

1. Perusahaan Dari : Sampai :

Alamat : Telp :

Jenis usaha : Jabatan : Alasan keluar :

Deskripsi pekerjaan :

2. Perusahaan Dari : Sampai :

Alamat : Telp :

Jenis usaha : Jabatan : Alasan keluar :

Deskripsi pekerjaan :

3. Perusahaan Dari Sampai

Dari
Alamat : Telp :

Jenis usaha : Jabatan : Alasan keluar :

Deskripsi pekerjaan :

Apakah Anda keberatan bila kami menghubungi perusahaan tersebut?  Ya  Tidak

Family Data

-3-
 Nama TTL Alamat Telp Pekerjaan

Ayah

Ibu
Ayah
mertua
Ibu
mertua
Suami /
istri
1.
Anak
2.

3.

1.
Saudara
kandung 2.

3.

4.

5.

6.
Mohon isi minimal 2 orang saudara yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat

Nama Alamat Telp Hubungan

Pernyataan :

1. Saya menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan benar, dan mengerti apabila keterangan tersebut

tidak benar mengakibatkan pemutusan hubungan kerja seketika tanpa syarat.

2. Saya menyetujui untuk mengikuti Peraturan Perusahaan/kebijaksanaan yang ditujukan kepada saya.

3. Saya mengerti bahwa penerimaan menjadi karyawan bisa batal apabila hasil pemeriksaan yang diselenggarakan

oleh Perusahaan membuktikan saya memberikan keterangan palsu atau yang dipalsukan baik sebelum atau pada

saat saya bekerja dengan Perusahaan.

Palu Tanda tangan ________________

Tanggal Bulan Tahun

-4-