PENILAIAN HASIL STUDI KELAYAKAN

PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGERANG
TAHUN :2021/2022

NO PERIHAL JAWAB /ISI KET

A. DATA PENYELENGGARAAN
SEKOLAH
1 Nama Lembaga /Yayasan / Organisasi :
2 ALAMAT :
a.Jalan :
b.Desa :
c.Kecamatan :
d.Kabupaten :
e.Provinsi :
f.Nomor Telpon :
3 Tanggal /Tahun Pendirian :
4 Akta Notaris :
a.Tanggal :
b.Nomor Akta :
5 Tanggal / Tahun Berbadan Hukum :
6 Susunan Pengurus : a. ada dan lengkap
b. ada tetapi tidak lengkap
c. tidak ada

7 Anggaran Dasar dan Anggaran : a. ada dan memenuhi syarat

Rumah Tangga b. ada tetapi tidak memenuhi syarat
c. tidak ada

8 Rencana Kerja Jangka Pendek : a. ada dan memenuhi syarat

b. ada tetapi tidak memenuhi syarat
c. tidak ada

9 Rencana Kerja Jangka Panjang : a. ada dan memenuhi syarat

b. ada tetapi tidak memenuhi syarat
c. tidak ada

10 Pembagian Tugas Yang Jelas : a. ada dan memenuhi syarat

Pengurus Yayasan b. ada tetapi tidak memenuhi syarat
c. tidak ada

11 Pembagian Tugas Yang Jelas Antara : a. ada dan memenuhi syarat

Pengurus Yayasan dan Kepala b. ada tetapi tidak memenuhi syarat
Sekolah / Guru-Guru c. tidak ada

1
NO PERIHAL JAWAB /ISI KET

B. RENCANA SEKOLAH YANG

AKAN DIDIRIKAN/ DIBUKA
TAHUN PELAJARAN :
2020/2021
1 Nama Sekolah / Jenis dan Tingkat :
2 Lokasi Sekolah :
a.Jalan :
b.Desa :
c.Kecamatan :
d.Kabupaten :
e.Provinsi :
3 Jumlah Murid
a.Laki – Laki : … Murid
b.Perempuan : … Murid
c.Jumlah : … Murid

C. DATA KETENAGAAN YANG

DIPERSIAPKAN
1 CALON KEPALA SEKOLAH
Dibuat dalam daftar tersendiri dengan : a. ada dan memenuhi syarat
mencantumkan nama, pendidikan b. ada tetapi tidak memenuhi syarat
yang tertinggi yang sesuai dengan c. tidak ada
kewenangan, jenis sekolah, tempat
bertugas dan pengalaman bekerja
 2 CALON TENAGA PENGAJAR
Dibuat dalam daftar tersendiri dengan : a. ada dan memenuhi syarat
mencantumkan nama, pendidikan b. ada tetapi tidak memenuhi syarat
yang tertinggi yang sesuai dengan c. tidak ada
kewenangan, jenis sekolah, tempat
bertugas dan pengalaman bekerja
D. STATUS TANAH
1 Luas Tanah  : m2
2 Status
a. Tanah milik sendiri  : a. ada sertifikat
b. keterangan diatas segel atau fakta akta
notaris dan bukan sertifikat
c. bukti pemilik tanah

b. Tanah milik pakai  : a. pernyataan diatas segel dan disyahkan

oleh notaris
b. pernyataan diatas segel tetapi tidak
disyahkan oleh notaris
c. tidak ada pernyataan milik pakai

2
 c. Tanah sewa  : a. ada perjanjian sewa -menyewa dengan
akta notaris untuk ………… Tahun
b. ada perjanjian dibawah tangan untuk
……….. Tahun

NO PERIHAL JAWAB /ISI KET

E. GEDUNG MEUBELAIR DAN

ALAT- ALAT
Status kepemilikan bangunan sekolah
a. Bangunan milik sendiri  
: a. ada bukti pemilikan bangunan dan izin
atas yayasan tersebut
b. ada bukti pemilikan tetapi tidak ada izin
bangunan
c. tidak ada bukti tertulis tentang
kepemilikan

b. Bangunan hak pakai  : a. ada bukti pernyataan di atas segel dan

disyahkan oleh notaris
b. pernyataan diatas segel tetapi tidak
disahkan oleh notaris
c. tidak ada pernyataan hak pakai

c. Bangunan sewa  : a. ada bukti pernyataan di atas segel dan

d. Status pemakaian gedung sekolah  
disyahkan oleh notaris
b. pernyataan diatas segel tetapi tidak
disahkan oleh notris
c. tidak ada pernyataan sewa bangunan
: a. sebagai pemakai utama pada yayasan
tersebut
b. sebagai pemakai kedua pada yayasan
yang sama

e. Kualitas gedung  : a. Permanen

b. semi permanen
c. darurat

f. Kondisi gedung  : a. terpelihara

b. kurang terpelihara

g. Sarana dan Prasarana

a. Jumlah ruang kelas 4 Ruang  : a. jumlah ruang kelas lebih dari jumlah
kelas
b. jumlah ruang kelas sesuai dengan
jumlah kelas
c. jumlah ruang kelas kurang dari jumlah
kelas

3
 b. Bidang kegiatan bermain
bebas dan kelengkapan alat
bermain (Khusus bagi TK)
NO PERIHAL
c. Kelengkapan ruang kelas  
d. Ruang kelas sekolah dan  
lengkap
e. Ruang perpustakaan  
f. WC dan kamar mandi  
g. Buku kurikulum, Buku induk  
dan administrasi sekolah
lainnya
h. Halaman bermain  
Kepala Sekolah
……………………………..
 : a. ada dengan kelengkapan lengkap
b. ada tetapi perawatannya kurang
lengkap
c. tidak ada
JAWAB /ISI KET
: a. kelengkapan ruang
b. mencukupi kebutuhan
c. kelengkapan kelas sama sekali tidak
ada
: a. ada dengan perlengkapan lengkap
b. ada tetapi peralatannya kurang / tidak
lengkap
c. tidak ada
: a. ada dan mencukupi
b. ada tetapi tidak mencukupi
c. tidak ada
: a. ada dan mencukupi
b. ada tetapi tidak mencukupi
c. tidak ada
: a. ada dan lengkap
b. ada tetapi tidak lengkap
c. tidak ada
: a. cukup luas
b. kurang luas
c. tidak ada halaman bermain
Tangerang, ………………… 2021
Pengawas Sekolah,
Dra. Hj. ETI KURNIATI FARIDAH, MM
Pembina Tk. I/IV/b
NIP. 19630823 198305 2 011
4
5