PENILAIAN HASIL STUDI KELAYAKAN

PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA

DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGERANG
TAHUN : 2021/2022

N
PERIHAL JAWAB /ISI KET
O

A. DATA PENYELENGGARAAN SEKOLAH

1 Nama Lembaga /Yayasan / Organisasi : Yayasan Azmi Nur Azizah
2 ALAMAT :
a. Jalan : Perum PWS Blok AF.20 No.14 Rt/Rw
005/002
b.Desa : Kadu Agung
c.Kecamatan : Tigaraksa
d.Kabupaten : Tangerang
e.Provinsi : Banten
f.Nomor Telpon : 081288981979
3 Tanggal /Tahun Pendirian : 13 Maret 2019
4 Akta Notaris :
a.Tanggal : 15 Agustus 2018
b.Nomor Akta : No. 06
5 Tanggal / Tahun Berbadan Hukum : 20 Agustus 2018
6 Susunan Pengurus : a. ada dan lengkap
b. ada tetapi tidak lengkap
c. tidak ada

7 Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga : a. ada dan memenuhi syarat
b. ada tetapi tidak memenuhi syarat
c. tidak ada

8 Rencana Kerja Jangka Pendek : a. ada dan memenuhi syarat

b. ada tetapi tidak memenuhi syarat
c. tidak ada

9 Rencana Kerja Jangka Panjang : a. ada dan memenuhi syarat

b. ada tetapi tidak memenuhi syarat
c. tidak ada

10 Pembagian Tugas Yang Jelas Pengurus Yayasan : a. ada dan memenuhi syarat
b. ada tetapi tidak memenuhi syarat
c. tidak ada

11 Pembagian Tugas Yang Jelas Antara Pengurus : a. ada dan memenuhi syarat
Yayasan dan Kepala Sekolah / Guru-Guru b. ada tetapi tidak memenuhi syarat
c. tidak ada

1
N
PERIHAL JAWAB /ISI KET
O

B. RENCANA SEKOLAH YANG AKAN

DIDIRIKAN/ DIBUKA TAHUN PELAJARAN :
___________
1 Nama Sekolah / Jenis dan Tingkat : SMPIT Permata Auliya
2 Lokasi Sekolah :
a.Jalan : Jl. Moh. Radi, Rt/Rw 002/004
b.Desa : Sodong
c.Kecamatan : Tigaraksa
d.Kabupaten : Tangerang
e.Provinsi : Banten
3 Jumlah Murid
a.Laki - Laki : 8 Murid
b.Perempuan : 6 Murid
c.Jumlah : 14 Murid

C. DATA KETENAGAAN YANG DIPERSIAPKAN

1 CALON KEPALA SEKOLAH

Dibuat dalam daftar tersendiri dengan
mencantumkan nama, pendidikan yang
tertinggi yang sesuai dengan kewenangan,
jenis sekolah, tempat bertugas dan
pengalaman bekerja
 2 CALON TENAGA PENGAJAR
Dibuat dalam daftar tersendiri dengan
mencantumkan nama, pendidikan yang
tertinggi yang sesuai dengan kewenangan,
jenis sekolah, tempat bertugas dan
pengalaman bekerja
D. STATUS TANAH
1 Luas Tanah
2 Status
a. Tanah milik sendiri
: a. ada dan memenuhi syarat
b. ada tetapi tidak memenuhi syarat
c. tidak ada
: a. ada dan memenuhi syarat
b. ada tetapi tidak memenuhi syarat
c. tidak ada
 : 4000 m2
 : a. ada sertifikat
b. keterangan diatas segel atau fakta
akta notaris dan bukan sertifikat
c. bukti pemilik tanah

b. Tanah milik pakai  : a. pernyataan diatas segel dan disyahkan

oleh notaris
b. pernyataan diatas segel tetapi tidak
disyahkan oleh notaris
c. tidak ada pernyataan milik pakai

2
 c. Tanah sewa  : a. ada perjanjian sewa -menyewa
dengan akta notaris untuk …………
Tahun
b. ada perjanjian dibawah tangan untuk
……….. Tahun
N
PERIHAL JAWAB /ISI KET
O

E. GEDUNG MEUBELAIR DAN ALAT- ALAT

Status kepemilikan bangunan sekolah
a. Bangunan milik sendiri  
: a. ada bukti pemilikan bangunan dan
izin atas yayasan tersebut
b. ada bukti pemilikan tetapi tidak ada
izin bangunan
c. tidak ada bukti tertulis tentang
kepemilikan

b. Bangunan hak pakai  : a. ada bukti pernyataan di atas segel

dan disyahkan oleh notaris
b. pernyataan diatas segel tetapi tidak
disahkan oleh notaris
c. tidak ada pernyataan hak pakai

c. Bangunan sewa  : a. ada bukti pernyataan di atas segel

d. Status pemakaian gedung sekolah  
dan disyahkan oleh notaris
b. pernyataan diatas segel tetapi tidak
disahkan oleh notris
c. tidak ada pernyataan sewa bangunan
: a. sebagai pemakai utama pada yayasan
tersebut
b. sebagai pemakai kedua pada yayasan
yang sama

e. Kualitas gedung  : a. Permanen

b. semi permanen
c. darurat

f. Kondisi gedung  : a. terpelihara

b. kurang terpelihara

g. Sarana dan Prasarana

a. Jumlah ruang kelas 3 Ruang  
: a. jumlah ruang kelas lebih dari jumlah
kelas
b. jumlah ruang kelas sesuai dengan
jumlah kelas
c. jumlah ruang kelas kurang dari jumlah
kelas

3
 b. Bidang kegiatan bermain bebas dan
kelengkapan alat bermain (Khusus
bagi TK)
N
PERIHAL
O
c. Kelengkapan ruang kelas  
d. Ruang kelas sekolah dan lengkap  
e. Ruang perpustakaan  
f. WC dan kamar mandi  
g. Buku kurikulum, Buku induk dan  
administrasi sekolah lainnya
h. Halaman bermain  
Penyelenggara Sekolah/ Kepala Sekolah
 : a. ada dengan kelengkapan lengkap
b. ada tetapi perawatannya kurang
lengkap
c. tidak ada
JAWAB /ISI KET
: a. kelengkapan ruang
b. mencukupi kebutuhan
c. kelengkapan kelas sama sekali tidak
ada
: a. ada dengan perlengkapan lengkap
b. ada tetapi peralatannya kurang / tidak
lengkap
c. tidak ada
: a. ada dan mencukupi
b. ada tetapi tidak mencukupi
c. tidak ada
: a. ada dan mencukupi
b. ada tetapi tidak mencukupi
c. tidak ada
: a. ada dan lengkap
b. ada tetapi tidak lengkap
c. tidak ada
: a. cukup luas
b. kurang luas
c. tidak ada halaman bermain
Tangerang, 23 November 2021
Pengawas Sekolah,
…………………..…………………………
4
5