Kma 473 2020

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020

TENTANG
PE UNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM,
Menirnbang : a. bahwa untuk melaksanakan Peraturan Menteri Agama Nomor

20 Tahun 2019 Tentang Pencatatan Pernikahan, perlu
menetapkan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan
Pernikahan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal
Bimbingan Masyarakat Islam tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan.
.Mengingat 1 Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1946 tentang Pencatatan
Nikah, Talak dan Rujuk (Lembaran Negara Republik Indonesia
1946 nomor 98, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Norm:- 694);
2. Undang-Undang Namer 32 Tahun 1954 tentang Penetapan
Beriakunya Undang- Undang Republik Indonesia tanggal 21
Ncpernber 21 1946 Nomor 22 Tahun 1946 tentang Pencatatan
Nikah, Talak, dan Rujuk diseluruh Daerah Luar Jawa dan
Madura);
3. Undang- Undang Ncmor I Tahun 1974 tentang Perkawinar
(Lembaran Negara Republik _Indonesia Tahun 1974 Nomor 1,
Tambahan Lembaran Negara Repubik Indonesia Ncmor 2.1J19);
1. Undang- Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pcrubahan
Atas Undang-undang Notnor 1 Tahun 1974 tentang Perkav,inan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomcr 1861;
5. Peraturan Presiders Nomor 9 'Tahun 1975 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1975 Nomo: 12,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi
Kementerian Negara ((Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 8);
7. Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang Kementerian
Agana (Lembaran I'legara Republik Indonesia Tahun 2015
Nemor 68);
8. Peraturan Menteri Hgama Nomor 42 tahun 2016 tentang
Organisasi dan Kerja Kementerian Agama (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1495);
9. Peraturan Menteri .Agarna Nomor 34 taliun 2016 tentang
Uraganisasi dan Tata Kerja Kantor Urusa.n Agama Kecamatan
(L'erita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1252);
10. Peraturan Mentcri Agama Nomor 19 'Tahun 2019. tentang
Organisasi dan Tata Kerja Vertikal Kementerian Agama
(Bez-ne. Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 111'7);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT

ISLAM TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN
PERNIKAHAN
KESATU : Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan merupakan
acuan bagi kepala KUA kecamatan, Penghulu, masyarakat, dan
pejabat lain yang berkepentingan agar terdapat kesatuan pengertian dan
pemahaman dalam pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
masyarakat Islam pada Kementerian Agama.
KEDUA : Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan secara rinci
diatur sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini yang
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KETIGA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta 1 Juli 2020

pada tanggal
TU JENDERAL
G N MASYARAKAT ISLAM I
\ s_ t le ARU DIN AMINi.

kiK
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unit layanan Publik yang dilakukan Kementerian Agama
adalah KUA kecamatan. KUA kecamatan sebagai pelayanan publik, sudah
selayaknya mampu memberikan pelayanan prima kepada masyarakat,
bentuk pelayanan tersebut meliputi pelaksanaan pengawasan, pencatatan dan
pelaporan nikah dan rujuk, penyusunan statistik layanan dan
bimbingan masyarakat Islam, pengelolaan dokumentasi dan sistim
informasi manajememn KUA Kecamatan, pelayanan bimbingan keluarga
sakinah, pelayanan bimbingan kemasjidan, pelanyanan bimbingan hisab
rukyat dan Pembinaan syariah, pelayanan bimbingan dan penerangan
agama Islam, pelayanan bimbingan zakat wakaf, dan pelayanan
ketatausahaan dan kerumahtanggan KUA Kecamatan serta fungsi layanan
bimbingan manasik haji bagi jamaah haji regular sebagaimana telah
diatur dalam PMA Nomor 34 Tahun 2016
B. TUJUAN
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan ini adalah sebagai
acuan bagi kepala KUA kecamatan, Penghulu, masyarakat, dan pejabat lain
yang berkepentingan agar terdapat kesatuan pengertian dan
pemahaman dalam pelaksanaan Pencatatan Pernikahan masyarakat Islam
pada Kementerian Agama.
C. PENGERTIAN UMUM
1. Kantor Urusan Agama Kecamatan selanjutnya disingkat KUA
Kecamatan adalah unit pelaksanan teknis pada Kementerian Agama,
berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal
Bimbingan Masyarakat Islam dan secara operasional dibina oleh
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten / Kota,
2. Pejabat Fungsional Penghulu adalah yang selanjutnya disebut
penghulu adalah PNS yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang
dan hak untuk melakukan kegiatan pelayanan dan bimbingan nikah
dan rujuk, pengembangan kepenghuluan, dan bimbingan masyarakat
Islam.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup petunjuk teknis pelaksanaan pencatatan pernikahan ini
meliputi;
1. Pendahulan,
2. Bentuk dan spesifikasi kartu nikah. 3.
Pencatatan Perjanjian Perkawinan.
4. Pendaftaran bukti pernikahan luar negeri
5. Tata cara penulisan perubahan nama dan data perseorangan.
6. Format pemeriksaan wali.
7. Format taukil wali.
8. Format formulir pencatatan pernikahan.
9. Format laporan.
II. BENTUK DAN SPESIFIKASI KARTU NIKAH
Bentuk dan sepsifikasi kartu nikah sebagaimana tercantum dalam lampiran I.
III. PENCATATAN PERJANJIAN PERKAWINAN

A. Umum
Perjanjian Perkawinan yang dilakukan sebelum perkawinan, pada waktu
perkawinan, atau selama dalam ikatan perkawinan dapat dicatat oleh
Kepala KUA Kecamatan pada akta nikah dan buku nikah.
B. Syarat pencatatan perjanjian perkawinan
1. Perjanjian Perkawinan yang dilakukan sebelum perkawinan, pada
waktu perkawinan, atau selama dalam ikatan perkawinan
melampirkan potokopi perjanjian perkawinan.
2. Pencatatan perjanjian perkawinan yang dibuat di Indonesia sedangkan
perkawinan dicatat pada kantor perwakilan Republik Indonesia di luar
negeri atau Negara lain dengan persyaratan sebagai berikut;
a. potokopi KTP;
b. potokopi KK;
c. potokopi perjanjian perkawinan;
d. buku nikah suami dan/atau istri;
3. Pencatatan perubahan atau pencabutan perjanjian perkawinan
dengan persyaratan sebagai berikut
a. potokopi KTP;
b. potokopi KK;
c. potokopi perubahan/pencabutan perjanjian perkawinan;
d. Buku nikah suami dan/atau istri;
C. Tata Cara Pencatatan perjanjian perkawinan
1. Kepala KUA Kecamatan mencatat pada kolom catatan di akta nikah
dan lembar catatan pada buku nikah dengan menulis kalimat
"Perjanjian perkawinan Nama notaris nomor dan tanggal
perjanjian dibuat;
2. Kepala KUA Kecamatan mencatat pada kolom yang kosong pada surat
keterangan pendaftaran bukti pernikahan luar negeri dengan menulis
kalimat "Perjanjian perkawinan Nama notaris nomor dan
tanggal perjanjian dibuat;
3. Catatan pada dokumen perjanjian perkawinan dilakukan pada bagian
halaman yang kosong dengan kalimat "perjanjian perkawinan ini telah
dicatatkan pada tanggal dengan nomor akte nikah :
.../ .../ .../ atas nama suami dan istri , kemudian
ditandatangani oleh Kepala KUA kecamatan.
IV. PENDAFTARAN BUKTI PERNIKAHAN LUAR NEGERI
A. Pendaftaran bukti pernikahan yang dilangsungkan di luar negeri dicatat
pada Formulir Pendaftaran Bukti Pernikahan Luar Negeri sebagaimana
terlampir dalam lampiran II
B. Kepala KUA Kecamatan menerbitkan Surat Keterangan Pendaftaran Bukti
Pernikahan Luar Negeri
C. Pencatatan Perjanjian Perkawinan yang dilaksanakan di Luar Negeri
dicatat pada Formulir Pendaftaran Bukti Pernikahan Luar Negeri.
V. TATA CARA PENULISAN PERUBAHAN NAMA ATAU DATA PERSEORANGAN

Perubahan nama atau data perseorangan pada Akta Nikah dan atau Buku
Nikah clapat dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
A. Tata cara penulisan perubahan nama atau data perseorangan pada Akta
Nikah atau Buku Nikah bagi yang belum menggunakan Aplikasi SIMKAH
dilakukan pada kolom catatan pada Akta Nikah dengan menulis kalimat
"nama suami/istri telah diubah menjadi pada tanggal
sedangkan pada Buku Nikah dilakukan pada kolom catatan dengan
menulis kalimat nama suami/istri telah diubah menjadi pada
tanggal
B. Tata cara penulisan perubahan nama atau data perseorangan pada Akta
Nikah atau buku nikah bagi yang sudah menggunakan Aplikasi SIMKAH
dengan melakukan perbaikan pada menu edit akta nikah atau buku
nikah dengan mencetak ulang kolom catatan pada Akta Nikah atau buku
nikah dengan kalimat sebagaimana pada poin A;
C. Dalam hal penulisan perubahan nama atau data perseorangan pada Akta
Nikah atau Buku Nikah mengakibatkan kerusakan dapat dilakukan
penggantian Akta Nikah atau Buku Nikah.
VI. FORMAT PEMERIKSAAN WALL

A. Penghulu dalam melakukan pemeriksaan wali membuat berita acara
pemeriksaan wali;
B. Apabila hasil berita acara pemeriksaan wali menetapkan bahwa wali nikah
adalah wali nasab, maka berita acara pemeriksaan ditandatangani oleh
yang memeriksa, calon pengantin wanita dan wali;
C. Jika hasil pemeriksaan menetapkan wali nikah adalah hakim maka berita
acara pemeriksaan dibuat dan ditandatangani oleh yang memeriksa, calon
pengantin wanita, dan dua orang dari pihak keluarga calon pengantin
wanita;
D. Format formulir pemeriksaan wali sebagaimana tercantum dalam
lampiran III:
VII. FORMAT TAUKIL WALI

A. Apabila wali nikah tidak bisa hadir pada saat akad nikah, maka wali
dapat berwakil kepada Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/PPN LN/tokoh
masyarakat;
B. Format surat taukil sebagaimana tercantum dalam lampiran IV:
VIII. FORMAT FORMULIR PENCATATAN PERNIKAHAN

A. Fomulir pencatatan pernikahan terdiri dari:
1. pengantar nikah dari kepala desa/lurah model N1; 2.
permohonan kehendak nikah model N2;
3. permohonan pencatatan isbat model N3;
4. persetujuan kedua calon pengantin model N4;
5. surat izin orang tua model N5;
6. surat keterangan kematian model N6;
7. penolakan kehendak nikah rujuk model N7;
8. pemeriksaan nikah model N8;
9. pengumuman nikah model N9;
10. rekomendasi nikah model N 10;
11. Akta Nikah model N;
12. Buku Nikah model BN;
13. Kartu Nikah model KN;
14. Duplikat Buku Nikah model DN;
15. Akta Rujuk model R;
16. Kutipan Akta Rujuk model RA;
17.-pemberitahuan rujuk model R1
B. Adapun format formulir sebagaimana tercantum dalam lampiran V s.d XXI
IX. FORMAT LAPORAN

A. Laporan pencatatan pernikahan terdiri dari:
1. Laporan data peristiwa pernikahan;
2. Laporan formulir nikah;
3. Laporan pengelolaan BOP KUA;
4. Laporan penerimaan negara bukan pajak nikah dan rujuk;
5. Bimbingan pernikahan;
6. Laporan Supervisi.
B. Format laporan pencatatan pernikahan sebagaimana tercantum dalam
lampiran XXII s.d XXVII
EKTUR ENDERAL
NGA MASYARAKAT ISLAM L
RU IN AMIN/4
• •
LA MPIR AN I
K EPUT USAN DIRE KT UR JEN DE RAL BIMBINGA N MA SY ARAK AT ISLA M

TENTANG
FORMULIR BENTUK DAN SPESIFIKASI KARTU NIKAH
2 3 4
Minitext Morphing S c r e e n
0 ikEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA'
KEPAENTERIAN AGAMAir
IN DON ESLAe.
..,,omicA RT,Lk NI
If NT V If V- v V V!
Art Screen
O R o s e t t e
• 5
G u a l o c h e
C. )
O AURA
0 Microtext Mo d u l a t e d
ikEmENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA!
Art Screen
1
"Dan di
anta ra t an d a-ta nda
Invisible Ink ,kekuasaanltslya ialah Dia
(Lobo 14EMENAG RII mgrnciptakanountuicnw isteri - isteri
de n j e n l s , 9 1 9 - s e n d i r i : s u p a . y a k a m u
;clenderAn'ci can merag:plenteram
Rosette on Screen kFqecianya, den dijadikari‘Nyta
2
cflantaraftta rasa kasin dtin.sayMng.
Sesurrag4hnza,_pada yana,oemixian
O R
o s e t t e itu bene*benar lorcepat tanda-landa
haui kaum yang bor-fikir
• - 3
Guilloche
(QS. Ar-Rum (301 21)
Ho log ra m Spo t
O
0 Microtext
IKEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA' 6
0 Minitext Morphing + Screen

ikEmEntrERIAN AGAMA REPUBLIK INDONE IAI
ur Je deral
aan asyarakat Islam I
ARU DIN AMIN6.•

4t4/13L K Av°
LAMPIRAN II
TENTANG
FORMULIR SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN BUKTI

PERNIKAHAN LUAR NEGERI
Model NL
SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN BUKTI PERNIKAHAN LUAR NEGERI

Nomor •
Kepala KUA Kecamatan menerangkan telah mendaftarkan bukti

pernikahan yang dilakukan di luar negeri dengan rincian data sebagai berikut:
A. Tanggal, bulan, dan tahun pendaftaran •
B. Tanggal, bulan, dan tahun pernikahan dilangsungkan:
C. Nomor bukti pernikahan
D. SUAMI
1. Nama
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan/Paspor
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
E. ISTRI
1. Nama
2. Binti
3. Nomor Induk Kependudukan/Paspor

5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
F. WALT NIKAH
Status wali (Nasab atau hakim)
Sebab wali
1. Nama
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan/paspor
5. Warga Negara
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
G. MAS KAWIN
H. PERJANJIAN PERKAWINAN
(bila ada lampirkan):
KANTOR PENCATAT PERNIKAHAN DI KBRI/KJRI
1. KBRI/KJRI
Nama
Jabatan
Tanggal pencatatan
Nomor Akta
2. KANTOR PENCATATAN PERNIKAHAN LUAR NEGERI
Nama
Jabatan
Tanggal pencatatan
Nomor Akta
J. YANG MENDAFTARKAN
1. Nama pendaftar
2. NIK
3. Alamat
20..
Kepala KUA kecamatan
Catatan :
Keterangan.
Surat keterangan ini dibuat rangkap 2, lembar pertama untuk yang bersangkutan dan
lembar kedua untuk arsip
TU JENDERAL
N MASYARAKAT ISLAM 4
LAMPIRAN III
TENTANG
FORMULIR PEMERIKSAAN WALI
KOP KUA KECAMATAN/KBRI/KJRI
Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu

telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita:
Nama
NIK
Alamat
Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah nasab
/hakim:
Nama
N1K
Alamat
Adapun sebab wali hakim sebagai berikut:
Calon pengantin wanita Yang Memeriksa
Saksi
Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita
r J deral
asyarakat Islam i
„---.1
1
IN AMINO,.
LAMPIRAN IV
TENTANG
FORMAT TAUKIL WALI
KOP KUA/KBRI/KJRI
IKRAR BERWAKIL WALI
Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap dan alias
Bin
Nomor Induk Kependudukan
Tempat dan tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
Hubungan wali
dari seorang perempuan:
Nama lengkap dan alias
Binti
Tempat dan tanggal Iahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrar
dihadapan saksi-saksi bahwa "saya berwakil wali kepada Penghulu/PPN luar negeri
*) atau seseorang yang ditunjuk bernama untuk
menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut di atas dengan seorang
laki-laki bernama Bin
dengan mas kawin sebagaimana disepakati kedua belah pihak.
Demikian iqrar taukil wali ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan dua orang
saksi yang namanya tersebut di bawah ini:
20..
Mengetahui, Yang beriqrar
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
NIP.
SAKSI-SAKSI
Saksi I Saksi II
Nama Nama •
Umur Umur •
Alamat Alamat
TANDA TANGAN
Saksi I Saksi II
( )
nderal
Masyarakat Islam I
------%
*) nama Penghulu/KBRI/KJRI
LAMPIRAN V
TENTANG
FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model Ni
KANTOR DESA/ KELUARAHAN

KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PENGANTAR NIKAH
Nomor
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
3. Jenis Kelamin
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
9. Status pernikahan
a. Laki-laki Jejaka, Duda,
atau beristri ke
b. Perempuan : Perawan, Janda
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa/Lurah
*
*) nama lengkap
JENDERAL
MASYARAKAT ISLAM(
--■
1
LAMPIRAN VI
TENTANG
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak nikah 20...
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
di
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas

nama
Calon suami
Calon istri
Hari/Tanggal/Jam
Tempat akad nikah
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7.
8.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN
/
44, UR ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM‘
LAMPIRAN VII
TENTANG
FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT
Model N3
Perihal : Permohonan pencatatan isbat 20...
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan/ PPN LN
di
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas

nama :
Suami
Istri
Tanggal penetapan
Pengadilan Agama
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukari untuk diperiksa

sebagai berikut:
1. P-utusan isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
5.
6.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN
TUR JENDERAL
GA MASYARAKAT ISLAM /
t 41e ARU DIN AMINfiit

LAMPIRAN VIII
TENTANG
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
B. Calon Istri:
2. Bin
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
20..
Cason Suami Calon Istri
ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM 4
LAMPIRAN 1X
TENTANG
FORMULIR SURAT IZIN ()RANG TUA
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
B. 1. Nama lengkap dan alias

2. Binti
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat
adalah avah dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

2. Binti
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan 4.
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. AIarnat
Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.
20..
Ayah/wali/ pengampu I bu/ wali/ pengampu
elk' A N KTU JENDERAL

GA MASYARAKAT ISLAM
RU ■ DIN AMINtiii
UK 1
LAMPIRAN X
TENTANG
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Model N6
KANTOR DESA/KELUARAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/ KOTA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor •
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. I.. Nama lengkap dan alias
2. Bin/Binti
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
Telah meninggal dunia pada tanggal •

Di
Yang bersangkutan adalah suami/istril dari:
B. 1. Nama lengkap dan alias
2. Bin/ Binti
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
Kepala desa/lurah
*) coret yang tidak perlu

**)nama lengkap
PR ENDERAL
(A MASYARAKAT ISLAM I
LAMPIRAN XI
TENTANG
FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK
Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN
KABUPATEN /KOTA
Nomor 20..
Lampiran
Perihal Pemberitahuan kekurangan syarat/
penolakan kehendak nikah/rujuk*)
Kepada yth,
Caton pengantin/Wali
di
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan

pendaftaran pernikahan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa
permohonan pendaftaran nikah/rujuk Saudara dengan
Saudari diberitahukan sebagai berikut:
J Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan:
1.
2.
3.
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan
berupa:
1.
2.
3.
Demikian agar menjadi maklumi.
Wassalam,
Kepala KUA / Penghulu/ PPN LN
TUR ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM e
RU DIN AMININ
LAMPIRAN XII
TENTANG
FORMULIR PEMERIKSAAN NIKAH
Model N8
PEMERIKSAAN NIKAH
Nomor • / 1 1.09,01.0]
Pada hari ini tanggal bulan

tahun bertempat di KUA Kecamatan/ KBRI/ URI
Kabupaten/ Kota Provinsi
telah dilakukan pemeriksaan nikah terhadap:
1. Nama Caron Suami

2. Nama Calon Istri
3, Nama Wali
4, Rencana akad nikah
a. Hari/ Tanggal Masehi
Hijriyah
b. Waktu
c. Tempat akad nikah
5. Nama Petugas Pemeriksa

NIP
Jabatan
20..
Petugas
Catatan:
Nomor urut pendaftaran/ no mor Provinsi.nomor kabupaten/ kota. Nomor
kecamatan.nomor kelurahan.desa / bulan / tahun
HASIL PEMERIKSAAN NIKAH
Pada hari ini tanggal bulan

tahun bertempat di KLJA Kecamatan
Kabupaten/Kota telah dilakukan pemeriksaan nikall sebagai berikut:
1. Rencana pelaksanaan akad nikah Masehi

1. Hari/Tanggal
Hijriyah
bertepatan dengan
2. Waktu
3 Tempat
I. CALON SUAMI
1. Nama lengkap

4, Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Pendidikan terakhir
8. Alamat
9. Orang tua / Ayah kandung

a. Nama lengkap
b. Tempat dan tanggal lahir
c. Nomor Induk Kependudukan (NIK) •
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Mamat
10. Orang tua / Ibu kandung

a. Nama lengkap
c. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
d. Kewarganegaraan
e. Againv
f. Pekerjaan
g. Alamat
11. Status pernikahan (jejaka/ duda/ beristri)

o Jika duda
a. Nama bekas istri
b. Alamat
c. Bukti duda berupa
1) Nama Akta
2) Instansi
2) Nomor
3) tanggal
Jika beristri
a. Jumlah Istri
b. Nama istri
c. Pengadilan pemberi izin
d. Nomor keputusan
e. Tanggal keputusan
Oka bekas istri lebih dun' satu, data bekas istri fainnya datam lembar terpisah)
12. Pernikahan ke
13. Adakah hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) antara calon istri dengan
a. Dia sendiri (ada/tidak ada)

b. Bekas Istri Jika ada, Istri ke
c. Istri / istri-istri
Jika ada, lstri ke
14. Jika calon suami anggota TNI/Polri

a. Pejabat pemberi izin
b. Nomor
Tanggal surat
15. Jika calon suami WNA
a. lnstansi pemberi izin
b. Nomor
Tanggal surat
16. Jika belum mencapai umur 19 tahun
a. Izin Pengadilan Agama
b. Nomor
Tanggal surat
a. Nama yang memberi izin
b. Hubungan keluarga
Tanggal surat
III. CALON ISTRI

1. Nama lengkap

4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Pendidikan terakhir
8. Alamat

a. Nama lengkap
d. Kewarganegaraan
e. Agama
L Pekerjaan
g. Mama(
1 0. ()rang
a. Nama lengkap
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pe kerj aan
g. Alamat
11. Status sebelum pernikahan (perawan/Janda)
Jika janda
a. Nama bekas suami
b. Tempat tinggal bekas suami
c. Bukti janda berupa

1) Nama Akta
2) Instansi
3) Nomor
4) Tanggal
12. Pernikahan ke
13. Adakah hubungan nasab, radia'ah atau mushaharah (semenda) antara dia sendiri dengan:
a. Calon suami
b. Bekas istri calon suami
c. lstri atau istri-istri calon suami
14. Jika calon istri anggota TNI/Polri
b. Nomor
c. Tanggal surat
15. Jika calon istri WNA
a. Instansi pemberi keterangan
b. Nomor
c. Tanggal surat
a Izin Pengadilan
b. Nomor
c. Tanggal surat
a. Nama wali yang memberi izin
b. Hubungan keIuarga
c. Tanggal surat
IV. Wali
IV. WALI NIKAH
1. Status wali (nasab/ hakim)
2. Hubungan wali
3. Sebab menjadi wall
4. Nama lengkap :
5. Bin
6. Tempat dan tariggaI lahir
8. Kewarganegaraan
9. Agama
10. Pekerjaan
11. Alamat
V. WAKIL WALI NIKAH
(Di isi jika wall akad nikah tidak hadir dan mewakilkan)
1. Nama lengkap
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) ;
4. Kewarganegaraan
5. Agarna :
6. Pekerjaan :
7. Alamat
8. Tanggal surat kuasa

9. Peja.bat KUA yang mengesahkan
VI. MAS KAWIN

1. Berupa apa dan berapa :
2. Pembayaran :
VII. PERJANJIAN PERKAWINAN

I. Nomor clan tanggal surat
2. Isi perjanjian :
3. Nama Notaris :
VIII, Petugas yang memeriksa :

I. Nama
2. Jabatan
3. KUA Kecamatan/KBRI/XJRI
S
Tanda Tangan:
Caton suami Cason istri Wali Nikah Petugas Pemeriksa
Catatan :
TUR ENDERAL
GA MASYARAKAT ISLAM 1
----.
LAMPIRAN XIII
TENTANG
FORMULIR PENGUMUMAN NIKAH
Model N9
KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PENGUMUMAN NIKAH
Nomor pemeriksaan / 1 1 ()(1 (11 1J[f
1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI

Nama
Bin
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
2. CALON PENGANTIN WANITA

Nama
Bin
Nomor Induk Kependudukan •
Ternpat dan tanggal lahir •
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
3. WALI NIKAH
Nasab/Hakim
Sebab
Nama
Bin
Tempat tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
4. HARI, TANGGAL TEMPAT NIKAH
Hari
Tanggal
Te m p a t
Kepala/Penghulu /PPN LN
7.1R-F,KTUR ENDERAL
GA MASYARAKAT ISLAM
SII
A
a IJD IN AMINks
LAMPIRAN XIV
TENTANG
FORMULIR REKOMENDASI NIKAH
Model N10
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
Nomor 20..
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi nikah
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/ PPN Perwakilan RI
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang

Pencatatan Pernikahan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan:
Nama
Bin/Binti
Tempat dan tanggal Iahir
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat
Nornor Paspor
Status Pernikahan
Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Laki-

laki/ perempuan:
Nama
Bin/Binti
Jenis Kelamin
Agama
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat
Nomor Paspor
Status Pernikahan
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019
kami tampirkan persyaratan permohonan kehendak nikah.
Kepala/ Penghulu
TUR ENDERAL
GA MASYARAKAT ISLAM
\ ...1
LAMPIRAN XV
TENTANG
FORMULIR AKTA NIKAH
Model N
REPUBLIK INDONESIA
AKTA NIKAH
Nomor Akta
Nomor /11.09.01.01/
Kecamatan
Kabuapten/kota
Provinsi
Perwaki Ian
Pas foto Suami Pas foto lstri

2 x 3 cm 2 x 3 cm
AKTA...
AKTA NIKAH
Nomor Akta
Pada hari ini tanggal bulan tahun

Masehi, telah dilakukan pencatatan nikah sebagai berikut:
Pada hari tanggal bulan
tahun Masehi, bertepatan dengan tanggal bulan
tahun Hijtiyah, telah dilangsungkan akad
nikah antara:
I. SUAMI
1. Nama lengkap

4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat

a. Nama lengkap
b. Nornor Induk Kependudukan
c. Tempat dan tanggal Lahir
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat

a. Nama lengkap
b. Nomor Induk Kependudukan
d. Kewarganegaraan
e. Agarna
f. Pekerjaan
g. Alamat
10. Status pernikahan (perjaka/ duda/ beristri )

o Jika duda
a. Nama
b. Alamat
c. Bukti duda/beristri berupa
1) Nama Akta
2) Instansi
3) Nomor
4) Tanggal
Jika beristri
a. Jumlah istri
b. Nama istri
c. Pengadilan pemberi izin
d. Nomor keputusan
e. tanggal
e. Tanggal keputusan
(Jika bekas istri lebih dari satu, data bekas istri iainnya ditulis dalam lembar tetpisah)
11. Pernikahan ke
12, Adakah Hubungan nasal), radla'ah atau mushaharah (semenda) antara talon istri dengan:
a. Dia sendiri (ada/tiduk ada)
b. Bekas istri Jika ada, bekas Istri ke
c. Istri/Istri-istri Jika ada, Istri ke
13. Jika suami anggota TNI/Polri
b. Nomor
c. Tanggal surat
14. Jika suami WNA

a. Instansi pemberi izin
b. Nomor
c. Tanggal

a. lzin Pengadilan
b. Nomor
c. Tanggal surat

a. Nama yang memberi izin
b. Hubungan keluarga
c. Tanggal surat
II. ISTRI
1. Nama lengkap

4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat

a. Nama lengkap
b, Nomor Induk Kependudukan
d. Kewarganegaraan
e. Agama
Pekerjaan
g. Alamat

a. Nama lengkap
b. Nomor Induk Kependudukan
d. kewarganegaraan
d. Kel,varganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
10. Status pernikahan (perawari/ Janda)

Jika janda
a. Nama bekas suami
b. Tempat tinggal bekas suami
c. Bukti janda berupa
1) Nama Akta
2) instansi
3) Nomor
4) Tanggal
(Jika janda lebih dari satu kali, data bekas suami lainnya ditulis dalam lembar terpisah)
11. Pernikahan ke
12. Adakah hubungan nasab, radla'ah atau mushaharah (semenda) antara dia sendiri dengan:
a) Suami
b) Bekas istri suami

c) Istri atau istri-istri suami
13. Jika istri anggota TNI/Polri

a) Pejabat pemberi izin
b) Nomor
c) Tanggal surat
14. Jika istri WNA

a) Instansi pemberi keterangan
b) Nomor
c) Tanggal surat

a) Izin Pengadilan
b) Nomor
c) Tanggal surat

a) Nama wali yang memberi izin
b) Hubungan keluarga
c) Tanggal surat
III. WALI NIKAH

1. Status wali (nasab/ hakim)
2. Hubungan wali
3. Sebab menjadi wali
4. Narna lengkap
5. Bin
6, Nomor Induk Kependudukan
8 kewarganegaraan
8. Kewarganegaraan
9. Agama •
10. Pekerjaan
11. Alamat •
IV. WAKIL WALI NIKAH

(Di isi jika wali akad tidak hadir dan mewakilkan)
1. Nama lengkap
2. Nomor lnduk Kependudukan
3. Tempat.dan tanggal lahir •
4. Kewarganegaraan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat •
8. Tanggal surat kuasa •

9. Pejabat KUA yang mengesahkan •
V. MAS KAWIN
1. Jenis dan jumlah
2. Pembayaran - ttunai/ hutang)
VI. PERJANJIAN PERKAWINAN

1. Nomor dan tanggal surat
2. Isi perjanjian
3. Nama notaris •
VII. TAKLIK TALAK

Pernbacaan dan penandatanganan
taklik talak (ya/ tidak)
VIII.WAKIL SUAMI
(Jika calon suami tidak hadir tuaktu akad nikah dilangsungkan, diisi data wakil suami):
1. Narna
2. Nomor lnduk Kependudukan (NIK) .
4. Kewarganegaraan •
5. Agama •
6. Pekerjaan
7. Alamat •
8. Tanggal surat kuasa
IX SAKSI...
IX. SAKSI - SAKSI
1. a. Nama
c. Nornor Induk Kependudukan

d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
2. a. Nama
c. Nomor Induk Kependudukan
d. Kewarganegaraan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
X. PETUGAS YANG MENGIIADIRI AKAD NIKAH

1. Nama
2. Jabatan
XI. TEMPAT PELAKSANAAN AKAD NIKAH
(tulis alamat lengkap pelaksanaan akad nikah jika di luar kantor)
XII, PENCATATAN PERNIKAHAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN AGAMA
1. Pengadilan Agama
2. Nornor dan tanggal putusan
Tanda tangan :
Petugas yang Kepala KUA/

Suami Istri Walt Nikah Saksi I Saksi II
hadir PPN LN
Catatan:
Akta Nikah ini dibuatkan kutipannya untuk rasing-masing suarni istri,

Mode/ BN, seri huruf. nomor perforasi:
ERIAN
TUR ENDERAL
GA MASYARAKAT ISLAM I
LAMPIRAN XVI
TENTANG
FORMULIR BUKU NIKAH
Model BN
BUKU NIKAH
MARRIAGE BOOK
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
MINISTRY OF RELIGIOUS AFFAIRS
REPUBLIC OF INDONESIA
NASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI
Artinya:
"Dan bergaulah dengan mereka menurut cara yang patut. Jika kamu tidak
menyukai mereka (maka bersabarlah) karena boleh jadi kamu tidak menyukai
sesuatu, padahal Allah menjadikan kebaikan yang banyak padanya." (QS. An-Nissa',
4:19).
Perkawinan menurut ajaran Islam merupakan ibadah dan lambang kesucian
hubungan antara seorang pria dengan wanita dalam membina rumah tangga
yang sakinah mawaddah warahmah. Sebagai ibadah dan lambang kesucian
perkawinan harus didasari oleh niat yang suci, kebulatan tekad, restu kedua orang tua,
serta do'a dari sahabat dan keluarga agar dapat hidup bersama dengan rukun,
harmonis, dan penuh kebahagiaan. Sebagaimana diamanatkan oleh Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka perkawinan harus dicatat oleh
Pegawai Pencatat Perkawinan pada Kantor Urusan Agama kecamatan.
Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak hendaknya menjunjung
tinggi hak dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasih, saling
menghormati dan memuliakan, serta sating mengingatkan untuk selalu taat dan
beribadah kepada Allah SWT.
Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai kehidupan rumah
tangga kedua mempelai. Amin Ya Rabbal
Jakarta, 2019 M
1441 H
Menteri Agama
FACHRUL RAZI
REPUBLIK INDONESIA / REPUBLIC OF INDONESIA
BUKU NIKAH
MARRIAGE CERTIFICATE
KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS
Kecamatan / District
Kabupaten / Kota /
Regency / Municipality
Provinsi / Province
Perwakilan RI/
Indonesian Embassy
Pas foto Suami /

Husband
Photograph
2 x 3 cm 2 x 3 cm
SERI/ SERIES : XX
BUKU NIKAH
MARRIAGE CERTIFICATE
Nomor/ Number :
Pada Hari/On the Day

Tanggal, Bulan, Tahun /
M/AC
Date, Month, Year
Bertepatan/ Or
Waktu/ Time
Telah dilangsungkan akad nikah seorang laki-laki:
There has been authenticated a covenant of marriage of a man:
1. Nama/ Full Name
2. Bin/Son of
3. Tempat dan tanggal lahir/
Place and date of birth
4. Nomor Induk Kependudukan/
Personal Identity Number
5. Kewarganegaraan /
Nationality
6. Agama/ Religion
7. Pekerjaan/ Occupation
8. Alamat / Address
9. Status / marital status
Dengan seorang wanita/to a woman:
L Nama/Full Name
2. Binti/Daughter of
5. Kewarganegaraan/
Nationality
6. Agama/Religion
8. Alamat / Address

Dengan wali nikah/ with wedding auardian:
1. Nama/Full Name
2, Tempat dan tanggal lahir/
Place arid date of birth
4. Kewarganegaraan/
Nationality
5. Agama/ Religion
7. Alamat/AAddddrreessss
Sebagai wali nasab/hakim;*) as nasab/judge guardian;*)

Dengan
Dengan mas kawin berupa/ With the dowry in term of :
Tunai/hutang *) cash / indebted*)
20
Isi sesuai dengan akta nikah

Contents are pursuans to the marriage certificate
KUA Kecamatan/KUA District
Perwakilan RI / Indonesian Embassy
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

KUA manager/ Officer of Marriage Registration Office
NIP.
*) Coret yang tidak perlu !Delete as appropriate
SIGAT
SIGAT TA'LIQ
Pada hari tanggal Saya

bin berjanji dengan sesungguh hati
bahwa saya akan mempergauli isteri saya bernama binti
dengan baik (rriu'asyarah bil ma'ruf) menurut ajaran Islam.
Kepada isteri saya tersebut saya menvatakan sigat talc' sebagai berikut:
Apabila
1. Meninggalkan isteri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut;

2. Tidak memberi nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan lamanya;
3. Menyakiti badan atau jasmani isteri saya; atau
4. Membiarkan (tidak memperdulikan) isteri saya selama 6 (enam) bulan atau lebih,
dan karena perbuatan saya tersebut isteri saya tidak rida dan mengajukan gugatan kepada
Pengadilan Agama, maka apahila gugatannya diterima oleh Pengadilan tersebut, kemudian isteri saya
mernbayar Rp 10.000,-(sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti) kepada saya, jatuhlah talak saya
sate kepadanya.
Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang iwad tersebut dan
menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional untuk keperluan ibadah sosial.
Suami,
CATATAN
CATATAN/ NOTE*
* Perubahan nama
* Perjanjian perkawinan
* Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
* Pencatatan nikah berdasarkan isbat nikah
5
••
CATATAN/ NOTE*
Perubahan nama
Perjanjian perkawinan
CATATAN/ NOTE*
* Perubahan nama
CATATAN/ NOTE
* Perubahan nama
* Perjaruian perkawinan
DOA
DOA SESUDAH AKAD NIKAH
0
L5.1 OSkte2.11,3
`YL'-""°.,
Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan yang penuh dengan
kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga yang sakinah.
Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan keturunan yang saleh, yang berbakti
kepada-Mu dan taat kepada orang tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara.
Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang bahagia sejak di dunia sampai di
akhirat dan hindarkanlah kami dari azab neraka.
TUR JENDERAL
MASYARAKAT ISLAM 6
LAMPIRAN XVII
TENTANG
FORMULIR KARTU NIKAH

Model KN
E E ISITJER, 1 A AGA Ivi Avow,

REP LO L1K cs s i#0,01E.0
FVFM KA 1-1
/.1tfp 7- Nktf.,
*NOW 411 0tW'444•C,_*6W
"I:Dar-l c:1i aritara ta n CI a -ta ncl a
ct.ari karruu
01--144vr4.5nIvi,34.60-1 imwa
of a r-1 Gil j a Or i #5 1 rti"s ra
ca n , ka ri
LJ
i7!
air *te.trci p„p.L-it tar-lcfa-tar-Ida
t> a y ri b . r f i K ir "
( S _ )
*4*
olERIA KTUR ENDERAL

GA MASYARAKAT ISLAM(
RU DIN AMINO
LAMPIRAN XVIII
TENTANG
FORMULIR DUPLIKAT BUKU NIKAH
Model DN
DUPLIKAT BUKU NIKAH

MARRIAGE BOOK DUPLICATE
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
MINISTRY OF RELIGIOUS AFFAIRS
REPUBLIC OF INDONESIA
NASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI
,,L4 4=4 134'
Artinya:
"Dan bergaulah dengan mereka menurut cara yang patut. Jika kamu tidak menyukai mereka
(maka bersabarlah) karena boleh jadi kamu tidak menyukai sesuatu, padahal Allah menjadikan
kebaikan yang banyak padanya." (QS. An-Nissa', 4:19).
Perkawinan menurut ajaran Islam merupakan ibadah dan lambang kesucian hubungan
antara seorang pria dengan wanita dalam membina rumah tangga yang sakinah mawaddah
warahmah. Sebagai ibadah dan lambang kesucian perkawinan harus didasari oleh niat yang
suci, kebulataii tekad, restu kedua orang tua, serta do"a dari sahabat dan keluarga agar dapat
hidup bersama dengan rukun, harmonis, dan penuh kebahagiaan. Sebagaimana diamanatkan oleh
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka perkawinan harus dicatat
oleh Pegawai Pencatat Perkawinan pada Kantor Urusan Agama kecamatan.
Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak hendaknya menjunjung tinggi hak dan
kewajiban masing-masing. saling cinta dan kasih. saling menghormati dan memuliakan. serta
saling mengingatkan untuk selalu twat dan beribadah kepada Allah SWT.
Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai kehidupan rumah tangga kedua
mempelai. Amin Ya Rabbal `Alamin.
Jakarta, 2018 M
1440 H
Menteri Agama
FACHRUL RAZI
REPUBLIK INDONESIA / REPUBLIC OF INDONESIA
DUPLIKAT BUKU NIKAH

DUPLICATE OF MARRIAGE CERTIFICATE
KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS
Kecamatan / District
Kabupaten/ Kota/
Regency/ Municipality
Provinsi/ Province
Perwakilan RI/
Indonesian Embassy
Pasfoto Suami /
Husband Photograph
2 x 3 cm 2 x 3 cm
SERI/ SERIES : XX
()I )0000( )
DUPLIKAT
DUPLIKAT BUKU NIKAH
DUPLICATE OF MARRIAGE CERTIFICATE
Nomor/ Number.
Pada Hari/On the Day

Tanggal, Bulan, Tahun /
Date, Month, Year M/AC
Bertepatan/ Or
Pukul/At
Telah dilangsungkan akad nikah seorang laki-laki:

There has been authenticated a covenant of marriage of a mart:
1. Nama/Full Name
4. Bin /Son of
5. Kewarganegaraan/
Nationality
6, Agama/ Religion
8. Alamat tempat tinggal /
Address
Dengan seorang wanita/ to a woman:

1. Nama/Full Name
2. Binti/Daughter of
5. Kewarganegaraan/
Nationality
6. Agama/ Religion
8. Alamat tempat tinggal/
Address
Dengan wall nikah/with wedding guardian :

1. Nama/ Full Name
2. Tempat & tanggal lahir/
3. Kewarganegaraan/
Nationality
4. Agama/ Religion
6. Alamat/ Address
Sebagai wall nasab/hakim;*) as nasab/ judge guardian;*)

2
Dengan mas kawin berupa/ with the dowry in term of
Tunai/hutang*) cash/indebted*)
Setelah akad nikah, suami membaca dan menandatangani Sighat Taklik (Ya/Tidak*)/ After
the covenant of marriage, husband to read and sign Sighat Taklik (Yes/ No *)
20
Isi sesuai dengan akta nikah

Contents are pursuans to the marriage certificate
KUA Kecamatan/KUA District
Perwakilan RI / Indonesian Embassy
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

KUA manager /Officer of Marriage Registration Office
NIP.
*) Coret yang tidak perlu/ Delete as appropriate
SIGAT
SIGAT TA'LIQ
Pada hari ini tanggal Sava

bin berjanji dengan sesungguh hati
bahwa saya akan mempergauli isteri saya bernama Binti
dengan baik (mu'asyarah bil ma'ruj) menurut ajaran Islam.
Kepada isteri saya tersebut saya menyatakan sigat ta'liq sebagai berikut: 1.
Meninggalkan isteri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut;
2. Tidak member nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan lamanya; 3.

Menyakiti badan atau jasmani isteri saya; atau
4. Membiarkan (tidak memperdulikan) isteri saya selama 6 (enam) bulan atau lebih,
dan karena perbuatan saya tersebut isteri saya tidak rida dan mengajukan gugatan kepada
Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima oleh Pengadilan tersebut, kemudian isteri saya
membayar Rp 10.000,-(sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti kepada saya, jatuhlah talak saya
satu kepadanya.
Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang iwad tersebut dan
menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional setempat untuk keperluan ibadah sosial.
Suami,
ttd
CATATAN
•••
CATATAN/ NOTE*
Perubahan nama
Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
Pencatatan nikah berdasarkan isbat nikah
CATATAN
CATATAN/ NOTE*
* Perubahan nama
* Perjaniian perkawinan
' Pencatatan nikah berdasarkan isbat nikah
•
CATATAN j NOTE*
* Perubahan nama
Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS)
6
CATATAN/ NOTE*
* Perubahan nama
DOA ...
DOA SESUDAH AKAD NIKAH
Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan yang penuh dengan
kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga yang sakinah.
Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan keturunan yang soleh, yang berbakti
kepada-Mu dan taat kepada orang tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara.
Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang bahagia sejak di dunia sampai di
akhirat dan hindarkanlah kami dari azab neraka.
TUR ENDERAL
A MASYARAKAT ISLAM
ARUD IN AMINth
LAMPIRAN XIX
TENTANG
FORMULIR AKTA RUJUK
Model R1
REPUBLIK INDONESIA
AKTA RUJUK
Nomor / / /
Pada hari ini tangga1 bulan

Tahun telah dilakukan pencatatan rujuk terhadap
pasangan:
1. Nama Suami
2. Nama Istri
3. Nama Saksi
2.
4. Akad rujuk
a. Hari / Tanggal Masehi
Hijriyah
b. Waktu
c. Tempat
5. Nama Petugas yang menghadiri

NIP
Jabatan
Demikian akta rujuk ini di buat untuk diketahui oleh pihak terkait.
Kepala/ PPN LN
AKTA RUJUK
Nomor • / / /
Pada hari ini tanggaI Bulan tahun

telah dilakukan pencatatan rujuk sebagai berikut:
I. Telah dilaksanakan ikrar rujuk H
Pada hari, tanggal, bulan dan : M
Tahun (hijrah, masehi)
II. Yang merujuk
1. Nama dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat
III. Yang dirujuk
1. Nama dan alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan
8. Alamat :
IV. Penetapan cerai talak sebelumnya

1. Pengadilan Agama yang :
menetapkan :
2. Nomor dan tanggal akta cerai
V. Jika rujuk dilakukan dihadapan
Pembantu PPN
1. Nama
2. Alamat •
3. Nomor dan tanggal pencatatan •
VI. Pencatatan pernikahan sebelumnya

1. KUA Kecamatan
2. Tanggal dan Nomor akta nikah
VII, PPN yang mencatat rujuk

1. Nama :
2. Jabatan
VIII. Saksi-saksi
Saksi 1 Saksi II
1. Nama 1. Nama
2. Umur 2. Umur
3. Warga Negara 3. Warga Negara
4. Agama 4. Agama
5. Pekerjaan 5. Pekerjaan
6. Alamat 6. Alamat
TANDA TANGAN
Yang merujuk Yang dirujuk Saksi 1 Saksi 2 Penghulu
Kepala KUA Kecamatan/ PPN LN
KTUR ENDERAL
GA MASYARAKAT ISLAM(
----1
LAMPIRAN XX
TENTANG
FORMULIR KUTIPAN AKTA RUJUK
Model R2
KUTIPAN AKTA RUJUK

Nomor • / / /
1. Telah dilaksanakan rujuk

pada hari
Tanggal
2. Yang merujuk
a. Nama dan alias
b. Bin
d. Tempat dan tanggal lahir
e. Kewarganegaraan
f. Agama
g. Pekei jaan
h. Alamat
3. Yang dirujuk
a. Nama dan alias
b. Bin
d. Tempat dan tanggal lahir
e. Kewarganegaraan
f. Agama
g. Pekeriaan
h. Alamat
4. Penetapan cerai talak sebelumnya
a. Pengadilan Agama yang menetapkan
b. Nomor
c. Tanggal penetapan
20..
ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM I
LAMPIRAN XXI
TENTANG
FORMULIR PEMBERITAHUAN RUJUK
Model R3
KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN
KABUPATEN /KOTA
Nomor 20..
Lampiran
Perihal : Pemberitahuan rujuk
Kepada yth,
Panitera Pengadilan Agama
di
Assalamualaikum wr. wb.

Dengan hormat, diberitahukan bahwa telah dirujuk seorang perempuan yang
bernama yang telah ditalak oleh suaminya yang bernama
sesuai dengan akta cerai talak yang dikeluarkan oleh
Pengadilan Agama Dengan nomor •
tanggal 20.., yang bersangkutan telah rujuk pada tanggal
20 dengan nomor Akta Rujuk / /
Demikian, agar menjadi maklum untuk penyerahan Buku Nikah kepada yang
bersangkutan.
20..
UR ENDERAL
AN MASYARAKAT ISLAM
‘MARU DIN AMINtht

LAMPIRAN XXII
TENTANG
FORMULIR LAPORAN DATA PERISTIWA NIKAH
Model Ll
LAPORAN DATA PERISTIWA NIKAH, RUJUK, DAN ISBAT

KUA KECAMATAN
BULAN 2019
Nikah Campuran
NO Desa/Kelurahan Jumlah Kantor Luar laki wanita Jumlah Jumlah Isbat
/Kecamatan Nikah Kantor Rujuk
1
2
3
dst I
UR ENDERAL
N MASYARAKAT ISLAM
UD IN AMINftw
LAMPIRAN XXIII
TENTANG
FORMULIR LAPORAN USIA DAN PENDIDIKAN PENGANTIN
Model L2
LAPORAN USIA PENGANTIN

KUA KECAMATAN
BULAN 20..
N Desa/ Jumlah Usia Pengantin

0 Kelurahan/ Kecamatan Nikah Laki-laki Wanita
-19 19-21 21+ -19 19-21 21+
1
2
3
dst
LAPORAN PENDIDIKAN PENGANTIN

KUA KECAMATAN
BULAN 20..
Desa/ Pendidikan Pengantin

Jumlah
NO Kelurahan/ Laki-laki Wanita
Nikah
Kecamatan SD SLTP SLTA S 1-S3 SD SLTP SLTA S 1 -S3
1
2
3
dst
ENDERAL
MASYARAKAT ISLAM ;
LAMPIRAN XXIV
TENTANG
FORMULIR LAPORAN FORMULIR NIKAH
Model L3
LAPORAN FORMULIR NIKAH

KUA KECAMATAN
BULAN 2019
No Nama Masuk Keluar Sisa No. Porporasi Ket.

Formulir
1 Model N8
2 Model AN
3 Model BN
4 Model KN
5 Model DN
F.,KTUR ENDERAL
NG-AN MASYARAKAT ISLAM t
LAMPIRAN XXV
TENTANG
FORMULIR LAPORAN PNBP NIKAH DAN RUJUK
Model L4
LAPORAN PNBP NIKAH DAN RUJUK

KUA KECAMATAN
BULAN 2018
Desa/ Kelurahan Jumlah Tanggal Jumlah Tanggal

No Pen etorY
/Kecamatan Nikah Setor Setor Nikah
1
2
3
dst
DIREKTUR JENDERAL
41.L - BIM-10 A MASYARAKAT ISLAM
51-
LAMPIRAN XXVI
TENTANG
FORMULIR BIMBINGAN PERNIKAHAN
Model L5
LAPORAN BIMBINGAN PERN1KAHAN

KUA KECAMATAN
BULAN 2019
NO Nama Lengkap Alamat NIK No. Telp/HP Email

Suami :
1 Istri :
Suami :
2
Istri :
Suami :
dst
Istri :
UR UENDERAL
MASYARAKAT ISLAM
LAMPIRAN XXVII
TENTANG
FORMULIR BIMBINGAN PERNIKAHAN
Model L5
LAPORAN BIMBINGAN PERNIKAHAN

KUA KECAMATAN
BULAN 2019
Memiliki sertifikat Suscatin

No Desa/ Kelurahan / Kecamatan Jumlah Nikah
Laki-laki wanita
1
2
3
dst
NDERAL
MASYARAKAT ISLAM 4
IN AMIN

Kma 473 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kma 473 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020

DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM,

Menirnbang : a. bahwa untuk melaksanakan Peraturan Menteri Agama Nomor

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT

Ditetapkan di Jakarta 1 Juli 2020

\ s_ t le ARU DIN AMINi.

III. PENCATATAN PERJANJIAN PERKAWINAN

V. TATA CARA PENULISAN PERUBAHAN NAMA ATAU DATA PERSEORANGAN

VI. FORMAT PEMERIKSAAN WALL

VII. FORMAT TAUKIL WALI

VIII. FORMAT FORMULIR PENCATATAN PERNIKAHAN

IX. FORMAT LAPORAN

K EPUT USAN DIRE KT UR JEN DE RAL BIMBINGA N MA SY ARAK AT ISLA M

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR BENTUK DAN SPESIFIKASI KARTU NIKAH

0 Minitext Morphing + Screen

aan asyarakat Islam I

ARU DIN AMIN6.•

FORMULIR SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN BUKTI

SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN BUKTI PERNIKAHAN LUAR NEGERI

Kepala KUA Kecamatan menerangkan telah mendaftarkan bukti

3. Nomor Induk Kependudukan/Paspor

Status wali (Nasab atau hakim)

3. Nomor Induk Kependudukan/paspor

4. Tempat dan tanggal lahir

(bila ada lampirkan):

KANTOR PENCATAT PERNIKAHAN DI KBRI/KJRI

2. KANTOR PENCATATAN PERNIKAHAN LUAR NEGERI

FORMULIR PEMERIKSAAN WALI

KOP KUA KECAMATAN/KBRI/KJRI

Pada hari ini tanggal bulan tahun dua ribu

Calon pengantin wanita Yang Memeriksa

FORMAT TAUKIL WALI

IKRAR BERWAKIL WALI

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

KANTOR DESA/ KELUARAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

dengan seorang wanita:

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Perihal : Permohonan kehendak nikah 20...

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Perihal : Permohonan pencatatan isbat 20...

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukari untuk diperiksa

t 41e ARU DIN AMINfiit

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Cason Suami Calon Istri

FORMULIR SURAT IZIN ()RANG TUA

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

B. 1. Nama lengkap dan alias

adalah avah dan ibu kandung/wali/pengampu dari:

memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

Ayah/wali/ pengampu I bu/ wali/ pengampu

elk' A N KTU JENDERAL

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN