FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA
1 Nama ikhsanudin 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT

1 Menyusun rencana kerja tahunan kepenghuluaN 0.04 0.04 1

2 Menyusun rencana kerja operasional kegiatan kepenghuluaN 0.8 0.8 1

3 Meneliti kebenaran data calon pengantin, wali nikah dan saksi di Balai Nikah 0.012 1.2 100

4 Meneliti kebenaran data calon pengantin, wali nikah dan saksi di luar Balai Nikah 0.012 3 250

5 Menyiapkan bukti pendaftaran nikah/rujuk 0.001 0.25 250

6 Melakukan penetapan dan atau penolakan kehendak nikah/rujuk dan menyampaikannya 0.008 2 250

7 Menganalisis kebutuhan konseling/penasehatan calon pengantin 0.012 0.012 1

8 Menyusun materi dan desain pelaksanaan konseling/penasehatan calon pengantin 0.017 0.017 1

9 Mengarahkan/memberikan materi konseling/penasehatan calon pengantin 0.02 0.02 1

10 Mengevaluasi rangkaian kegiatan konseling/penasehatan calon pengantin 0.013 0.013 1

Memimpin pelaksanaan akad nikah/rujuk melalui proses menguji kebenaran syarat dan rukun
11 0.02 5 250
nikah/rujuk dan menetapkan legalitas akad nikah/rujuk

12 Menerima dan melaksanakan taukil wali nikah/tauliyah wali hakim 0.007 1.4 200

13 Memberikan khutbah/nasehat/doa nikah/rujuk 0.007 1.75 250

14 Memandu pembacaan sighat taklik talak 0.003 0.75 250

15 Mengumpulkan data kasus pernikahan 0.02 0.1 5

 Mengidentifikasi, memverifikasi, dan memberikan solusi terhadap pelanggaran ketentuan
16 0.03 0.15 5
nikah/rujuk

17 Menyusun monografi kasus 0.02 0.1 5

18 Menyusun jadwal penasehatan dan konsultasi nikah/rujuk 0.02 0.02 1

19 Mengamankan dokumen nikah/rujuk 0.012 3 250

20 Membentuk kader pembimbing muamalah 0.007 0.007 1

21 Mengidentifikasi kondisi keluarga sakinah II 0.02 0.02 1

22 Mengidentifikasi kondisi keluarga sakinah III 0.02 0.02 1

Pejabat Penilai,

ikhsanudin
0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
KERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Abdul Ra'ub, S.Pd.I

NIP 19740806 200910 1 003

Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda (III/a)

Jabatan Pengelola Urusan Agama (Keluarga Sakinah)

Unit Kerja Kantor Urusan Agama Kecamatan Mrebet 2

TARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

naskah 100 7 bulan

naskah 100 7 bulan

berkas 100 7 bulan

berkas 100 7 bulan

surat keterangan 100 7 bulan

surat keterangan 100 7 bulan

naskah 100 7 bulan

naskah 100 7 bulan

naskah 100 7 bulan

laporan 100 7 bulan

100 7 bulan
peristiwa

peristiwa 100 7 bulan

peristiwa 100 7 bulan

100 7 bulan
peristiwa

laporan 100 7 bulan

 100 7 bulan
daftar kasus

laporan 100 7 bulan

naskah 100 7 bulan

100 7 bulan
dokumen

peristiwa 100 7 bulan

laporan 100 7 bulan

laporan 100 7 bulan

Purbalingga, 08 Juni 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Abdul Ra'ub, S.Pd.I

19740806 200910 1 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Menyusun rencana kerja tahunan kepenghuluaN

1 0.04 1 naskah 100 7 bulan 0 0 naskah bulan

Memberikan khutbah/nasehat/doa nikah/rujuk

2 1.75 250 peristiwa 100 7 bulan 0 0 peristiwa bulan

Memandu pembacaan sighat taklik talak

3 0.75 250 peristiwa 100 7 bulan 0 0 peristiwa bulan

Mengumpulkan data kasus pernikahan

4 0.1 5 laporan 100 7 bulan 0 0 laporan bulan

Mengidentifikasi, memverifikasi, dan memberikan solusi terhadap

5 0.15 5 daftar kasus 100 7 bulan 0 0 daftar kasus bulan
pelanggaran ketentuan nikah/rujuk
Menyusun monografi kasus
6 0.1 5 laporan 100 7 bulan 0 0 laporan bulan

Menyusun jadwal penasehatan dan konsultasi nikah/rujuk

7 0.02 1 naskah 100 7 bulan 0 0 naskah bulan

Mengamankan dokumen nikah/rujuk

8 3 250 dokumen 100 7 bulan 0 0 dokumen bulan

Membentuk kader pembimbing muamalah

9 0.007 1 peristiwa 100 7 bulan 0 0 peristiwa bulan

Mengidentifikasi kondisi keluarga sakinah II

10 0.02 1 laporan 100 7 bulan 0 0 laporan bulan

Mengidentifikasi kondisi keluarga sakinah III

11 0.02 1 laporan 100 7 bulan 0 0 laporan bulan

#REF!
12 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF!
13 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF!
14 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 De
Pejaba

ikhsa
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas
12 13 14

0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0

0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0

0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0

0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0

0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0

0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0

0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0

0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0

0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0

0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0

0.00 0.00 1 0 100 #DIV/0! 0 0

#REF! #REF! ### 0 #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! ### 0 #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! ### 0 #REF! #REF! #REF! #REF!

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

#REF! ###
#REF!

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

ikhsanudin
0
waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 176

0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 176

0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 176

0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 176

0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 176

0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 176

0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 176

0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 176

0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 176

0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 176

0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 100.0000 #DIV/0! 176

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 0 176

0 176

0 176

0 176

0 176

0 176

0 176

0 176

0 176

0 176

0 176

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#DIV/0! #DIV/0!
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) / Nilai ATAS KEBERATAN
#REF! x 60% #REF!
Prestasi Akademik *)
1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)

Jumlah 0 Tanggal, ………………….

Nilai rata – rata 0.00 (Buruk) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00 PENILAI ATAS KEBERATAN

#REF!

NILAI PRESTASI KERJA #REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN/LEMBAGA JANGKA WAKTU PE

PROV/KAB/KOTA ……. BULAN
YANG DINILAI
1.
a. Nama Abdul Ra'ub, S.Pd.I

9. DIBUAT TANGGAL, ……………………. b. NIP 19740806 200910 1 003

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda (III/a)

d. Jabatan/Pekerjaan Pengelola Urusan Agama (K

ikhsanudin e. Unit Organisasi Kantor Urusan Agama Kecam

0 PEJABAT PENILAI
2.
10. DITERIMA TANGGAL, ………………………….. a. Nama ikhsanudin
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

Abdul Ra'ub, S.Pd.I d. Jabatan/Pekerjaan 0

19740806 200910 1 003 e. Unit Organisasi 0

11.DITERIMA TANGGAL, ………………… ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama

b. NIP

0 c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
…………….

…………….
STASI KERJA
GERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: Januari s/d 31 Desember 2015

Ra'ub, S.Pd.I

0806 200910 1 003

a Muda (III/a)

elola Urusan Agama (Keluarga Sakinah)

r Urusan Agama Kecamatan Mrebet 2

nudin